En este libro Marcos Cueto y Steven Palmer realizan un riguroso y exhaustivo análisis de las polifacéticas y complejas historias de la salud pública y de la medicina en América Latina y el Caribe durante el transcurso de los siglos XVI a XXI. Se trata del primer estudio que presenta una historia de la medicina y de la salud pública en la región durante una amplísima temporalidad, un libro cuya notable claridad expositiva y cuidadoso análisis de la producción historiográfica más reciente le convertirá en una obra de lectura obligada para un público amplio y para uno especializado. En gran medida, el presente estudio es la culminación de una ardua labor de reflexión acerca de la escritura de la historia de la salud pública en América Latina y el Caribe por parte de Cueto y Palmer, una reflexión que se ha traducido en varios títulos fundamentales que han sido los responsables del enriquecimiento y del renovado interés por la historia de la medicina y de la salud pública en diferentes épocas en la región durante las últimas décadas.
En la presente obra, Cueto y Palmer tienen por objetivo examinar las interacciones locales, regionales e internacionales por las que transitaron y transitan los ámbitos de la salud pública y de la medicina; subrayar la centralidad del pluralismo médico como un rasgo definitorio de América Latina al margen de las instituciones y de las prácticas de la biomedicina predominantes, y proponer que la institucionalización de la salud pública se caracterizó por el desarrollo de intervenciones oficiales ante todo parciales, limitadas y temporales. Particularmente importante es la propuesta que hacen de dos sugerentes conceptos: “salud en la adversidad” y “cultura de la sobrevivencia”, los que cobran una muy particular relevancia en la coyuntura actual marcada por la desigualdad, la inequidad y la imposibilidad de millones de personas de acceder a servicios y atención médica oportuna y de calidad.
El libro está organizado en cinco capítulos que siguen un orden cronológico y en los que se discuten una multiplicidad de temas, actores, instituciones, problemas y programas de salud. El capítulo primero: “Medicina indígena, salud oficial y pluralismo médico”, que inicia en el siglo XVI y concluye a mediados del siglo XIX, presta atención a las prácticas médicas indígenas previas a la conquista europea, subraya las transformaciones, interacciones y coexistencias de la medicina europea, africana y americana durante el transcurso del periodo colonial, y analiza las maneras en las que esas interacciones implantaron en la región un sistema mixto o ecléctico de enfrentar los procesos de salud-enfermedad–atención. De igual forma, el capítulo expone las transformaciones impulsadas durante el Siglo de las Luces, discute cómo durante los procesos de independencia al iniciar el siglo XIX se registró cierto grado regresión en el ámbito de la medicina y de la salud púbica, y anuncia el ímpetu que la salud pública y la medicina adquirirían a partir de la segunda mitad del siglo XIX.
El capítulo segundo: “Medicinas nacionales y estados sanitarios”, circunscrito a los años de 1850 a 1910 aproximadamente, se detiene en el estudio de los arduos procesos de consolidación de los estados-nacionales, en el desarrollo y afianzamiento de las instituciones de salud y en la creciente autoridad de los profesionales de la medicina, o “médicos políticos” e higienistas. El capítulo también presta atención a las medidas para contener la propagación de diferentes enfermedades epidémicas (cólera, fiebre amarilla, influenza); analiza los procesos que posibilitaron el surgimiento de las primeras geografías médicas nacionales y examina la consolidación de la medicina de laboratorio y la reconfiguración de la medicina tropical. Particularmente notable es la manera en la que Cueto y Palmer documentan y analizan la persistencia del pluralismo médico y la imposibilidad de los estados nacionales y de la medicina oficial para imponerse sobre una pluralidad de actores, prácticas e ideas. Por lo anterior, apuntan que en América Latina la “hegemonía médica y la disonancia de la medicina popular coexistieron con cierta facilidad” (p. 105).
En el capítulo tercero: “Haciendo salud internacional y nacional” los autores postulan que América Latina ocupó un lugar central en la conformación del sistema de salud internacional que se gestó entre 1910 y 1950. Sostienen que a diferencia de otras regiones del mundo, marcadas por las lógicas del colonialismo, los estados nacionales latinoamericanos interactuaron, participaron y se enfrentaron de manera imaginativa e innovadora a las complejas instituciones y organizaciones internacionales de salud y a la creciente influencia de los Estados Unidos en la región. De igual forma, señalan que es improcedente reiterar que los Estados Unidos impusieron un modelo biomédico o de salud pública en América Latina como parte de un proyecto imperial, y destacan que múltiples fueron los actores estatales y no estatales que contribuyeron a validar la medicina occidental moderna durante el transcurso del siglo pasado (p. 108-109).
Una aportación particularmente importante del capítulo tercero es la manera en la que prestan atención a la verticalidad y al autoritarismo que caracterizó a diferentes campañas de salud pública en la región, las que tuvieron como meta la erradicación y lo que posibilitó la imposición de un patrón sanitario hegemónico a partir de la década de 1950. Sumado a lo anterior, Cueto y Palmer examinan los límites del modelo de la erradicación, un modelo que se alimentó del contexto político de la Guerra Fría y que privilegió la tecnología médica, alentó la fragmentación de los sistemas de salud y favoreció la discontinuidad de las políticas sanitarias. Entre los legados de esas intervenciones verticales, observan los autores, sobresalieron las expectativas a corto plazo en la salud pública oficial, se reforzaron los estereotipos de salud y se profundizó la distancia entre el trabajo sanitario y las reformas sociales más amplias, entre éstas, el desarrollo rural.
En el cuarto capítulo: “Innovación médica en el siglo veinte”, Cueto y Palmer se detienen en el examen de las múltiples innovaciones registradas en América Latina durante el transcurso del siglo pasado en la fisiología, la cardiología, la oncología, la psiquiatría y la nutrición. Destacan las aportaciones de la región en lo referente a la medicina social y la salud rural; examinan el impacto y la recepción de la eugenesia y la preponderancia que comenzaron a tener los programas encaminados al control de la natalidad, y prestan cuidadosa atención a las acciones, propuestas y legados continentales e internacionales de los médicos-políticos Ernesto “Che” Guevara y Salvador Allende, entre otros aspectos.
En el último capítulo: “Atención primaria en salud, respuesta neoliberal y salud global en América Latina”, Cueto y Palmer se detienen en el examen de dos de los procesos que más han incidido en la salud y en la medicina durante los últimos cuarenta años. Por una parte, analizan los variados e imaginativos programas que buscaron privilegiar una orientación eminentemente preventiva en los servicios de salud para la población en su conjunto: los programas y las propuestas de atención primaria de salud. Por otra parte, prestan rigurosa atención a los legados de los programas que favorecieron intervenciones verticales, excluyentes y paliativas de salud pública impulsados por un consenso neoliberal internacional. Además, es precisamente en el capítulo final en el que se aprecian con particular vigor las sugerentes propuestas centrales de los autores: “salud en la adversidad” y “cultura de la sobrevivencia”.
De acuerdo con Cueto y Palmer la mayor parte de las intervenciones estatales en salud de la región se han caracterizado por la discontinuidad, la fragmentación y por la búsqueda de “balas mágicas”, lo que ha dado lugar a la conformación de una asistencia limitada, paliativa y temporal, lo que denominan una “cultura de la sobrevivencia”. Pero también, y es aquí donde radica una de las más importantes aportaciones del libro, los autores documentan de manera magistral las múltiples y variadas respuestas y propuestas a través de las que se ha procurado privilegiar la atención primaria de salud en la región, lo que denominan “salud en la adversidad”. Para ello, por ejemplo, se detienen en el análisis del sistema de salud implementado en Cuba a partir del triunfo de la Revolución Cubana y estudian la influencia de la experiencia cubana en la región, analizan las propuestas a partir de las que se buscó favorecer la atención primaria de salud o “salud en la adversidad” en Brasil y Nicaragua, y destacan la importancia que reviste impulsar profundas transformaciones sociales y económicas para integrar sistemas y programas de salud integrales con una fuerte participación comunitaria.
De igual forma, es particularmente notable la manera en la que plasman los principales rasgos de la reformulación neoliberal de la que fue objeto la atención primaria de salud, por lo que examinan la multiplicación de servicios médicos y asistenciales paliativos y fragmentados. Otros temas que se abordan en el capítulo final son los retos que implicó la irrupción de enfermedades nuevas (VIH-SIDA) y el regreso de enfermedades viejas (cólera, dengue, influenza) durante la década de 1980, así como la creciente marginalización y pobreza entre los habitantes de la región, cuya imposibilidad de acceder y beneficiarse de los servicios estatales de salud, cada día más fragmentados y privatizados, ha llevado a que en América Latina se profundice y agudice la desigualdad.
Medicine and Public Health in Latin America: A History es el estudio más completo del que disponemos en la actualidad para analizar la historia de la salud pública y la medicina en América Latina y el Caribe. A lo largo de este libro Cueto y Palmer presentan un original y sugerente panorama de la historia social de la medicina, de la salud púbica y de la formación médica; documentan que la historia de la medicina y de la salud pública se ha convertido en un ámbito central del trabajo de numerosos historiadores, y alientan a proseguir examinando los múltiples esfuerzos, la amplia gama de actores y los divergentes programas de salud en diferentes países de la región. Es pertinente agregar que la riqueza del libro es apreciable en la introducción y en la conclusión, y que la cuidadosa sugerencia de lecturas contiene una excelente selección de la historiografía más reciente en torno a la historia de la salud pública y la medicina en América Latina y el Caribe. Aguardamos con mucho interés la traducción de este libro indispensable al portugués y al castellano.
Claudia Agostoni
Entre las obras de Marcos Cueto sobresalen las que siguen: