En 1910 abrió sus puertas el Manicomio General La Castañeda, institución que durante 58 años se ocupó del cuidado y tratamiento de los enfermos mentales en México. Con ello, reemplazó a los hospitales para dementes que habían sido fundados en la Ciudad de México en los tempranos años de la época colonial. De esta manera, el Manicomio formó parte del programa de modernización urbana impulsado por el gobierno de Porfirio Díaz desde fines del siglo XIX en el terreno de la salud. Dicha reforma sanitaria condujo a la construcción de hospitales, campañas de prevención y vacunación, creación de una policía sanitaria, la aprobación del primer código sanitario, por mencionar sólo algunas acciones (Agostoni, 2003; Carrillo, 2010). La construcción de la nueva institución psiquiátrica inició en 1908, cubría una extensión de 141.662 m2 en los terrenos de la antigua Hacienda La Castañeda, y fue planeada para albergar 1300 pacientes.

El nuevo Manicomio fue considerado por las élites como un incuestionable signo de modernización en materia de atención psiquiátrica, que garantizaba un lugar para México a la «altura de los países avanzados» (Ríos, 2009a). Además de haber atendido a 61.480 pacientes, fue un espacio central para la formación de psiquiatras, neurólogos, enfermeras, psicólogos, psicómetras y trabajadoras sociales. Sin embargo, pasado el tiempo resultó insuficiente: a fines de los años cuarenta llegó a albergar hasta 3.800 pacientes y las condiciones de insalubridad y el hacinamiento se hicieron más evidentes, por lo que se creó una leyenda negra que se agudizaba con artículos periodísticos donde se exhibía a esta institución en decadencia total. Finalmente, el Manicomio La Castañeda fue clausurado en 1968 tras casi seis décadas de existencia (Vicencio, 2014).

Esta institución psiquiátrica ha sido analizada por la historiografía mexicana, particularmente desde dos perspectivas: la dinámica administrativa (Sacristán, 2001, 2002, 2003, 2005a, 2005b, 2008, 2010a, 2010b; Vicencio, 2014) y las narrativas de los pacientes a partir de los expedientes clínicos (Rivera 2001a, 2001b, 2001c; Mancilla, 2001; Ríos, 2004, 2009a, 2009b). Sin embargo, la historiografía sobre La Castañeda carece de una mirada global sobre los pacientes, ya que la mayoría de los estudios realizados se han concentrado en casos particulares y en los primeros años de funcionamiento de la institución. Por consiguiente, la propuesta de este artículo es presentar un panorama general de la población que ingresó en La Castañeda y los diagnósticos que recibieron a lo largo de cincuenta y ocho años a partir de la metodología de la historia cuantitativa.

Para abordar la mencionada población psiquiátrica hemos construido una base de datos a partir de una muestra aleatoria de 20% del total de la población, es decir, 12.296 registros. De casi todos ellos se recuperó la información correspondiente a once variables que a lo largo de toda la historia del Manicomio se asentaron en los libros de registro: sexo, edad, lugar de nacimiento, lugar de residencia, ocupación, estado civil, instancia remitente, enfermedad diagnosticada, tiempo de estancia, condición de salida (muerto, curación/remisión/apto para vivir en familia, fuga o por solicitud de la familia) y número de reingresos. Para efectos de clasificación, de la base de datos excluimos 257 registros sin diagnóstico, 1,361 casos que recibieron más de un diagnóstico al momento del ingreso, y 42 casos con enfermedades no psiquiátricas. Por consiguiente, en este artículo trabajamos con los restantes 10.641 registros que recibieron un solo diagnóstico al momento del ingreso, es decir, 86.5% de la muestra.

Una vez construida la base de datos tomamos la variable «diagnóstico», asentada en los libros de registro, para determinar si era posible descubrir algún sistema clasificatorio utilizado en el Manicomio. La base arrojó un total de 2.150 maneras diferentes de nombrar la enfermedad mental, confirmando lo indicado por Rafael Huertas:

Cuanto mayor sea el número de historias estudiadas, mayor será la variedad terminológica utilizada, pudiendo llegar a constituir un amplísimo abanico de posibilidades diagnósticas —y terapéutica— que es preciso jerarquizar (Huertas, 2012, p. 115).

¿Cómo clasificar y hacer manejables estas 2.150 posibilidades que teníamos ante nosotros? Este mismo problema lo enfrentó Ana Conseglieri quien analizó los diagnósticos de los pacientes que ingresaron al Hospital de Leganés en España durante la posguerra, en cuyos libros de registro encontró 140 diagnósticos para tan solo 615 pacientes; diagnósticos que fueron clasificados según el modelo de Kraepelin, el cual fue ampliamente utilizado, tal y como refieren diversas fuentes consultadas (Conseglieri, 2014, p. 136).

En nuestro caso, no encontramos cuadros, tablas o algún tipo de formato estadístico para clasificar los diagnósticos, ni documento alguno que nos permitiera intuir alguna forma de estandarizar los criterios diagnósticos usados en La Castañeda; tópico también ausente en los artículos publicados o las tesis presentadas en la época. De manera excepcional contamos con dos documentos que nos permiten ver intentos por clasificar a los pacientes, pero que no obedecieron a políticas ni a criterios institucionales: el primero es un estudio del médico Enrique Aragón hecho en 1925 en La Castañeda, donde los criterios son confusos²; y el segundo es la Primera Investigación Nacional de Enfermos Neurológicos y Psiquiátricos3, censo levantado a partir de una encuesta nacional aplicada a médicos e instituciones en 1960 y publicada en 1964, siguiendo los criterios del CIE.

En un principio esta ausencia nos llevó a pensar que no hubo un sistema compartido por los psiquiatras del Manicomio General para clasificar a sus pacientes. Sin embargo, una cita encontrada en el expediente clínico de un paciente esquizofrénico que ingresó en 1911 nos llevó a replantear nuestra postura:

En efecto, es sabido que se considera como predominante en el cuadro de dicha afectividad [la esquizofrenia] la disminución afectiva y Kraepelin dice que es una afección ante todo emocional [...] Entre las especies de demencia precoz [la del paciente] no cabe en la forma paranoide, por no ser el delirio predominante ni sistematizado; ni en la catatónica por no ser culminantes los movimientos estereotipados, sino hebefrénica, desarrollada previamente en la juventud y llevando rápidamente a la demencia [...] en algunos casos hay remisiones, en las cuales los enfermos, conservando algo de su capacidad intelectual, pueden dedicarse al trabajo, aunque en menor escala; así el artista se vuelve artesano, el jurista notable ayudante de abogado, el mecánico en operario; pero en el 75% de los casos, la terminación es la demencia completa4.

Es clara la influencia de Kraepelin en la definición de esquizofrenia, en las características de los tres tipos (hebefrénica, catatónica y paranoide) y en la convicción de la demencia como inevitable destino. Siguiendo esta idea, poco a poco se hizo evidente que el modelo de Kraepelin había sido utilizado en La Castañeda para la clasificación de los pacientes en la práctica clínica. Por consiguiente, al igual que en la mencionada investigación sobre el Hospital de Leganés, encontramos coherentes los diagnósticos del Manicomio General con los catorce grupos propuestos por Kraepelin en la sexta edición de su Tratado publicado en 1899, como se observa en la tabla anexa al final de este artículo.

Una vez clasificados los diagnósticos definimos, en primer lugar, las características de la población global de La Castañeda y, en segundo lugar, las particularidades según los grupos de diagnósticos. Dicha revisión nos señaló que los cambios en la población obedecieron a fenómenos tanto externos como internos al campo psiquiátrico. Debido a la cantidad de información recogida en la base de datos, en este artículo desarrollaremos, a partir de cinco ejemplos muy concretos que involucran al 70.9% de la población de La Castañeda, la forma en que los contextos socio-político, tecnológico y clínico fueron determinantes en los aumentos y disminuciones de las afecciones más diagnosticadas. Por ejemplo, la influencia de fenómenos político-sociales se hizo evidente en los pacientes con alcoholismo, cuya reducción a partir de 1929 coincidió con la Campaña Nacional Antialcohólica impulsada por diferentes instancias del gobierno con propaganda masiva, eventos populares, desfiles, programas radiales, etc. A su vez, el aumento de ingresos por toxicomanía coincidió con la aparición, en 1931, del Reglamento contra las Toxicomanías, a través del cual se patologizaba el consumo de drogas y se estipulaba que las autoridades estaban en la obligación de llevar a estos «enfermos» al Manicomio General; tal crecimiento se acentuó en 1933 con la creación del Hospital Federal de Toxicómanos. Así, estas medidas de control social aplicadas por las instancias de poder aparecen como determinantes en la dinámica de la población diagnosticada con alcoholismo y toxicomanía.

En cuanto a los cambios tecnológicos, la incorporación del electroencefalógrafo en 1934 trajo consigo un aumento en la población diagnosticada con epilepsia, ya que el nuevo aparato podía detectar un foco epiléptico que permitía relacionar un cuadro clínico con una lesión cerebral. En el mismo tenor de los cambios generados por la tecnología, el uso de la penicilina a mediados de siglo XX trajo consigo una reducción sustancial en la cantidad de pacientes diagnosticados con parálisis general progresiva.

Finalmente, encontramos cambios que tuvieron lugar en el terreno de la clínica: la recepción de Kraepelin en La Castañeda se evidencia en el uso de las categorías propuestas por este reconocido psiquiatra en el diagnóstico de las llamadas «oligofrenias» y las «psicosis endógenas», particularmente la demencia precoz y la psicosis maniaco-depresiva. La primera, que para la década de 1920 sería remplazada por el término esquizofrenia, fue la enfermedad más diagnosticada en el Manicomio General, 19.9% de la totalidad de pacientes de la muestra recibió dicho diagnóstico. Este uso revela un progresivo abandono de los criterios clasificatorios franceses que habían sido utilizados desde finales del siglo XIX; proceso posibilitado por la aparición de la primera generación de psiquiatras jóvenes que le dieron la bienvenida a Kraepelin en mayo de 1925 cuando visitó el Manicomio La Castañeda5. Antes de describir cada uno de los cambios mencionados, expondremos las características principales del Manicomio a lo largo de sus cincuenta y ocho años de vida y la dinámica general de su población.

Para el abordaje histórico de esta institución proponemos una periodización que obedece a los cambios observados en el número de ingresos anuales (gráfica 1), y que además, coincide con la propuesta de Cristina Sacristán a partir de fuentes administrativas: un primer momento en que decrece la población psiquiátrica, el cual concuerda con la Revolución mexicana (1910-1919); un segundo periodo conocido como la posrevolución (1920-1944) en el cual aumentó la cantidad de ingresos por año pasando de 684 en 1920 a 1.663 en 1944; y un tercer momento (1944-1968) donde se estabilizó el número de ingresos e inició un proceso de descentralización, posibilitado por la apertura de nuevas instituciones psiquiátricas destinadas a pacientes remitidos desde La Castañeda en aras de atacar el sobrecupo que venía padeciendo tiempo atrás, lo que finalmente contribuyó a su clausura. Veamos cada uno de estos momentos.

La población de la capital mexicana se quintuplicó entre 1910 y 1960: pasó de 720.753 a 4.870.876 habitantes, en un país que en el mismo lapso de tiempo duplicó su población, de 15.160.369 a 34.923.128. Por una parte, el crecimiento demográfico que tuvo lugar entre 1919 y 1940 fue congruente con el aumento de la población nacional. No obstante, entre 1940 y 1950 la población de la capital se duplicó (de 1.757.530 a 3.050.442), mientras que la cantidad de ingresos pasó de 1.055 en 1940 a 1.410 en 1950. Debido a que carecemos de información sobre las instituciones psiquiátricas privadas y sobre pabellones psiquiátricos construidos en diferentes hospitales de la república, no es posible tener información global que nos permita comparar la cobertura ofrecida por La Castañeda frente a otras instituciones. Sin embargo, es un hecho que después de 1920 hubo un marcado problema de sobrepoblación: con capacidad para 1.300 internos originalmente, albergó hasta 3.500 a finales de la década de 1930. Población numerosa si la comparamos con el Hospital Leganés en España o las instituciones británicas a fines del siglo XIX, las cuales no alcanzaban los 600 internos (Renvoize y Beveridge, 1989). Sin embargo, tampoco consiguió las proporciones colosales de la Salpêtrière en los tiempos de Charcot, ni del Hospicio Oliva en Córdoba (Argentina) que en la década de 1930 albergó 4 mil pacientes (Ablard, 2008, p. 75). Así, pese al aumento de la población tanto nacional como capitalina, el aumento en la cantidad de internamientos no fue proporcional debido a la creación de nuevas instituciones que fueron desplazando a La Castañeda como el único espacio psiquiátrico del país. Veamos las principales características de los habitantes de La Castañeda.

La edad promedio de los pacientes de la institución fue de 33.6 años. La población más joven la encontramos en el grupo diagnosticado con retraso mental, con 20.2 años en promedio, mientras que los de mayor edad fueron diagnosticados como seniles o pre-seniles con 64.2 años. Cabe mencionar que otra enfermedad que supera la tendencia general es la parálisis general progresiva cuya población tenía una edad promedio de 39.6 años.

Con relación al estado civil tenemos la siguiente distribución: solteros, 54.6%; casados, 29.6%; viudos, 5.9%; en unión libre o amancebados, 1.2%; divorciados, 0.5%; y sin información, 8.3%. Esta distribución fue constante en los diferentes grupos de diagnósticos, con excepción de los pacientes con parálisis general progresiva, pues 53.2% de dicha población eran casados que generalmente salían del Manicomio por solicitud de la familia y muchas veces gracias a la gestión hecha por la misma esposa.

En cuanto a la diferencia por sexo, siempre hubo más hombres (64.2%) que mujeres (35.8%). ¿Cómo explicar esta diferencia constante en un país con una población con más mujeres que hombres? En este punto en particular nos limitamos a formular hipótesis que podrán ponerse a prueba con el análisis de los expedientes clínicos posteriormente. Por una parte, podríamos entender esta superioridad numérica por el importante número de internos que fueron remitidos por instituciones de control social, como los cuerpos de seguridad, estableciéndose una clara relación entre trasgresión del orden público y enfermedad mental en los hombres (véase tabla 1). Pero por otro lado, también podemos suponer que en una sociedad donde las redes de parentesco han desempeñado un papel fundamental en la estructuración de las relaciones sociales, la mujer estuvo controlada por la familia ya que desempeñaba un papel social propio de ama de casa orientado a las labores domésticas. En consecuencia, era muy probable que las familias se encargaran del cuidado de una enferma mental al mantenerla en el espacio propio para la mujer según los criterios culturales de la época: el doméstico. El único grupo de diagnósticos donde se invirtió la proporción entre sexos fue en los diagnósticos de psicosis maniaco-depresiva (23% hombres y 77% mujeres) y la diferencia más notable la encontramos en los pacientes con histeria (13% y 87%), quienes pasaron poco tiempo en el encierro psiquiátrico (8 meses).

Si cruzamos las variables tiempo de estancia y condición de salida encontramos lo siguiente: los pacientes pasaron un promedio de 18.1 meses encerrados, 24.2% falleció en el encierro y 29.4% fueron dados de alta por solicitud de la familia (tabla 2). La tendencia a permanecer internos menos de dos años, aunado a una baja cantidad de muertes en La Castañeda y una alta proporción de salidas por intervención de la familia, nos hace pensar en una institución con una alta circulación poblacional donde, si bien hubo pacientes crónicos que pasaron ahí toda su vida, éstos constituyeron una minoría frente a la multitud de personas que entraban y salían. Por esta razón es necesario pensar a La Castañeda, no sólo cómo un espacio de reclusión perpetua sino como un sitio de paso donde la cronicidad no debió ser el problema más serio de la institución (Ríos, 2009c).

Si observamos la condición de salida en una perspectiva histórica (gráfica 2), veremos que en los primeros años de La Castañeda hubo un alto porcentaje de pacientes que fallecieron, particularmente en 1915, cantidad que se fue reduciendo hasta llegar a la mitad después de 1944. Además, entre 1930 y 1951 hubo un alto porcentaje de pacientes con ciertos signos de recuperación que recibieron un pase de salida por unos cuantos días después de los cuales «no regresaron de permiso». Desconocemos si lo anterior se relacione con una estrategia deliberada de autorizar la salida temporal para que los pacientes se reincorporaran a la vida social y los familiares se hicieran responsables de ofrecerles los cuidados necesarios. Por otra parte, entre 1952 y 1968 hubo un notable descenso en la mortalidad y un incremento en el número de fugas, lo cual permite suponer una reducción en los mecanismos del control de los internos, máxime considerando que la arquitectura de La Castañeda era poco apropiada para proporcionar una custodia tipo carcelaria. Aunado a lo anterior, hubo un notable incremento en la cantidad de pacientes que salieron «mejorados», «curados» o «en remisión», lo cual nos permite sugerir un aumento en la eficacia terapéutica de la institución ya que fue a partir de dichos años cuando se comenzaron a utilizar tratamientos farmacológicos (antipsicóticos y anticonvulsivos). No obstante, calibrar la eficacia terapéutica de La Castañeda, va más allá de los límites de este artículo.

En cuanto al lugar de origen de los internos, 32.3% de la población nació en el Distrito Federal, lugar donde se encontraba el Manicomio; 30.6% procedía de los estados próximos a éste (Guanajuato, Hidalgo, Michoacán, Morelos, Puebla, Querétaro y Tlaxcala), 35% provenían de estados más alejados (Coahuila, Chihuahua, Sonora, Sinaloa, Chiapas, Oaxaca, Campeche, Yucatán, entre otros), 2.1% lo comprendían extranjeros, cuyas dos terceras partes habían nacido en España, Estados Unidos, China, Alemania, Cuba e Italia, a los que se sumaban los provenientes de 18 países más de América, Europa y Asia. Por consiguiente, encontramos que 65.6% de la población de La Castañeda eran migrantes llegados a la capital mexicana. Con relación a la inserción de estos migrantes en la vida laboral, encontramos que 6.7% tenían como oficio el de «campesino» o «agricultor», 32% no registra oficio alguno, y el restante 61.3% tenían trabajos propios de la vida urbana: una larga lista de 708 oficios y profesiones que iba desde abogados, agentes de seguros, ingenieros, filarmónicos, políticos o militares, hasta voceadores, electricistas, estudiantes, choferes, mecánicos, para mencionar sólo unos cuantos, lo que confirma la estrecha relación entre el fenómeno urbano y las instituciones psiquiátricas. Así, nos encontramos con una alta población migrante que formó parte de la vida laboral propia de la capital mexicana.

Las instancias remitentes que más pacientes enviaron fueron las instituciones de asistencia, entre las que destacan la Beneficencia Pública y la Secretaría de Asistencia, que en 1944 se convirtió en Secretaría de Salubridad y Asistencia, además de asilos, hospicios y casas de ancianos. La cantidad de pacientes remitidos por dichas instancias obedece a que el reglamento estipulaba que quien llegara a las puertas del Manicomio sólo podía ser ingresado si presentaba dos certificados médicos donde se mencionara la perentoriedad del encierro. Cuando las familias no tenían recursos para pagar un médico particular, éstas acudían a la Beneficencia o a la Asistencia para que se les emitieran los certificados de manera gratuita, por lo cual es probable que el porcentaje de pacientes remitidos por la familia sea superior a 9.2% (tabla 1). Por otra parte, queremos resaltar la cantidad de pacientes que fueron enviados por las instancias de seguridad (13.5%), principalmente la policía y las cárceles, las escuelas correccionales y el Tribunal para Menores Infractores. Esto quiere decir que La Castañeda, además, fue un espacio asociado al control social.

A manera de síntesis, encontramos como una de las características principales de la población psiquiátrica de La Castañeda las bajas cifras de mortalidad: sólo 24.2% falleció en el encierro; porcentaje bajo si lo comparamos con el Hospital de Leganés, donde 71% de los pacientes fallecieron en el encierro durante la Guerra Civil en España (Vázquez, 2013, p. 183) y 59.4% durante el franquismo (Conseglieri, 2014, p.106). Una segunda característica tiene que ver con la brevedad del periodo de internamiento, 18 meses, si lo comparamos con la mencionada institución española (6.25 años durante la Guerra Civil y 7.78 durante la posguerra) o con las instituciones de la costa este de Estados Unidos donde se alcanzaba hasta 5 años en el encierro (Grob, 1994, pp. 119-123). En tercer lugar, si bien hubo internos remitidos por instancias como la policía o correccionales, la mayoría de los pacientes de La Castañeda era dada de alta ya fuera por remisión, por solicitud de la familia o por fuga, hecho que nos lleva a cuestionar la idea generalizada de encierro perpetuo, y comenzar a verla como un sitio de tránsito en el que estaban internados durante año y medio en promedio, y donde la familia jugó un papel determinante al momento de solicitar el alta y optar por hacerse cargo de sus locos en lugar de dejarlos en el abandono.

Tras la inauguración de La Castañeda, el incremento en los ingresos por alcoholismo fue muy notorio, al punto de representar 45% de la totalidad de los internamientos en 1912, manteniéndose constante hasta 1929 cuando inició un descenso en la cantidad de ingresos (gráfica 3). Esta reducción llegó al punto más bajo en 1933, cuando comenzó lentamente a aumentar hasta alcanzar en 1957 la misma cantidad de ingresos que en 1928. El mencionado decrecimiento en la población de alcohólicos puede estar relacionado con las campañas antialcohólicas que tuvieron lugar en el país y particularmente en la Ciudad de México en 1929, año en el que se organizó el Comité Nacional de Lucha contra el Alcoholismo. Bajo la lógica de la «dictadura sanitaria» impulsada desde la Constitución de 1917, el alcohólico fue considerado como un «degenerado» que amenazaba el proyecto de nación, razón por la cual intensas campañas mediáticas fueron consideradas como herramientas para eliminar este hábito. Así, el despliegue de recursos y personas en una labor pedagógica mediante conferencias, teatro guiñol, cine, folletos impresos y uso de la televisión, pudo ser efectivo si consideramos la reducción de ingresos a La Castañeda a partir de la campaña de 1929 (Gudiño, 2009, pp. 162-181; Gudiño, 2008).

Con alguna variedad de alcoholismo fue diagnosticado el 19.3% del total de internos, quienes alcanzaron una estancia promedio de 8.3 meses, lapso bastante breve en comparación con el promedio general. En relación con el sexo, los datos son muy relevantes: mientras que la población general de la muestra está compuesta por 64.2% de hombres y 38.8% de mujeres, la población de alcohólicos es eminentemente masculina: 87.8% de hombres y 12.2% de mujeres.

En relación con la instancia remitente, la policía envió al Manicomio a 16% de los alcohólicos, la Asistencia Pública a 6.8%, la Beneficencia Pública a 13.1%, por orden de algún gobernador 6.9%, pero por solicitud de los familiares ingresó 24.4%. Este último dato es relevante ya que el promedio general de pacientes remitidos por la familia para toda la base de datos es de 9.2%. Ello significa que sobre los alcohólicos hubo un control doméstico significativo traducido en el encierro psiquiátrico, con un matiz de acción disciplinaria.

Otro hábito que fue patologizado y combatido por el Estado fue la toxicomanía. Entre 1933 y 1948 funcionó dentro de los terrenos de La Castañeda, pero operando de manera autónoma, el Hospital Federal de Toxicómanos, creado en el marco del Reglamento Federal de Toxicomanía promulgado el 27 de octubre de 1931. En dicho reglamento se establecieron «los procedimientos curativos a que quedarían sujetos los Toxicómanos», término utilizado para referirse a los consumidores de heroína, marihuana, cocaína y morfina6. Según el Reglamento, todas las instancias de Estado tenían la obligación de enviar al Hospital a los consumidores de marihuana, heroína, opio y cocaína, considerados bajo la doble calificación de transgresores y enfermos. El 3.9% de los pacientes que ingresaron al Manicomio fueron diagnosticados con alguna forma de toxicomanía, es decir, una cantidad estimada de 2.397; mientras que al Hospital Federal de Toxicómanos fueron remitidos 1.625 entre 1933 y 1948, cuando fue clausurado.

En 1937 se encuentra el punto más alto de ingresos de toxicómanos (gráfica 3), y resulta interesante que 62.3% de los internados fueron remitidos por la Campaña contra el Alcoholismo y otras Toxicomanías. Esta información nos lleva a ampliar la mirada sobre la mencionada Campaña ya que en la historiografía ha sido expuesta la dimensión propagandística y pedagógica de ésta; sin embargo, estas fuentes nos hacen evidente la dimensión coercitiva de la misma. A las oficinas de la Campaña eran remitidos los toxicómanos quienes, a su vez, eran llevados al Hospital para ser «curados» en el marco de un proceso jurídico, ya que habían violado el Reglamento. Por su parte, en 1949 repuntó nuevamente la cantidad de ingresos de toxicómanos, y la característica principal de los que entraron en dicho año es que 63.3% fueron remitidos por instituciones de seguridad o reclusión, como la Penitenciaria y la Procuraduría General de la República, además, el promedio de estancia fue inferior a un mes.

Las estancias de los pacientes consumidores de alguna de las mencionadas sustancias prohibidas eran bastante breves: 3.6 meses para quienes estaban en el Manicomio y 1.5 meses para los internos del Hospital de Toxicómanos. Menos tiempo de estancia y más reingresos son dos indicadores que caracterizan a esta población, donde la internación, al igual que en el caso del alcoholismo, tuvo una dimensión disciplinaria.

Según lo anterior, la reducción en el número de ingresos de los alcohólicos a partir de 1929 y el aumento en la cantidad de toxicómanos desde 1934 fueron procesos vinculados a las medidas tomadas por el Estado, por una parte con respecto a la acción pedagógica para reducir el consumo de bebidas alcohólicas, y por otra, a la penalización del consumo de las llamadas drogas «heroicas».

En cuanto a la epilepsia encontramos que, a partir de 1934, comenzó un incremento en la cantidad de pacientes con esta enfermedad. Entre 1910 y 1934 ingresó 35.24% del total de epilépticos, mientras que de 1934 a la clausura del Manicomio fueron confinados más de 64.75% (gráfica 4). Un aspecto a destacar es que si comparamos el motivo de alta por muerte antes y después de 1934, encontramos que en el segundo periodo se redujo considerablemente la mortalidad 18.86%, frente a 39.1% de 1910 a 1933, hecho que se podría atribuir a las nuevas terapias «eléctricas», intensificación de regímenes alimenticios e introducción de nuevos fármacos anticonvulsivos. Sin embargo, otros datos nos llevan a cuestionar la supuesta eficacia, ya que, aunque se redujo la mortalidad, el tiempo de estancia iba en aumento. Tan solo en la década de 1930 los pacientes epilépticos llegaron a permanecer en la institución cuatro años en promedio (48.73 meses), mientras que en las décadas anteriores permanecieron poco más de 2 años y medio (31.1 meses). El aumento de diagnósticos con epilepsia aunado al incremento del tiempo de estancia generó problemas de sobrecupo y falta de camas en los pabellones correspondientes.7 Ahora bien, ¿qué razones institucionales explican este incremento de la población psiquiátrica general y con epilepsia en particular?

Los diagnósticos de epilepsia se concentraron en cuatro grupos: epilepsias esenciales, constitucionales, jacksoniana y focales (tabla en Anexo). Entre 1910 y 1932, la epilepsia esencial o idiopática establecida por Jean Étienne Esquirol en 1838, fue la más diagnosticada debido a su fácil reconocimiento. Podía deberse a causas externas (contusiones), internas (una lesión cerebral) y morales (por ejemplo, el miedo intenso). A partir de 1933, se observa que la epilepsia esencial fue paulatinamente desplazada por los diagnósticos de epilepsias orgánicas y constitucionales, caracterizadas por una lesión específica o focal en los centros nerviosos causantes de las crisis convulsivas. Ahora bien, este desplazamiento conceptual respondió a dos factores de importancia diagnóstica y clínica: la introducción del electroencefalograma en los inicios de 1940 y la influencia directa de la escuela neurológica de Boston, encabezada por Gibbs, Davis y Lennox, que dieron gran impulso al EEG para el estudio clínico de la epilepsia (Postel y Quétel, 1987).

En este sentido, podemos afirmar que el incremento de la población con diagnóstico de epilepsia durante este periodo también respondió a la introducción de nuevos instrumentos de detección y a la asimilación teórica de un conjunto de conocimientos específicos acerca del funcionamiento cerebral. Lo anterior nos remite a una relación entre la implementación tecnológica y el diagnóstico de la epilepsia. A partir del electroencefalógrafo comenzó a «verse» dicha patología, permitiendo que pacientes que en otro momento habrían recibido un diagnóstico diferente (como dementes o retrasados mentales, por ejemplo), fueran ahora considerados epilépticos.

Otra afección, cuyo diagnóstico se redujo como resultado de una innovación tecnológica, fue la parálisis general progresiva (PGP), o sífilis terciaria. Esta afección preocupó a los médicos de La Castañeda por tratarse de un serio problema de salud pública con un tratamiento muy incierto8. Si bien en 1927 inició en el país la más importante «batalla» para contener la sífilis mediante la Campaña Nacional Antivenérea (Gudiño, 2009, pp. 133-161; Bliss, 1999) los ingresos de pacientes con dicha afección en La Castañeda permanecieron relativamente estables hasta 1934, cuando se alcanzó el mayor número. Una posible hipótesis nos llevaría a la etiología de la enfermedad, ya que sólo en el estado terciario de su evolución se presentan los cuadros de demencia, momento en que el treponema sifilítico invade el cerebro del infectado. Como esto ocurre 10 o 15 años después de contraer la enfermedad, podemos suponer que gran parte de los pacientes se infectaron en México durante la contienda bélica en el marco de la Revolución (1910-1920), años donde se perdieron los controles de la autoridad sanitaria sobre prostitutas y militares, la población más diagnosticada en el Manicomio con esta afección.

Por el contrario, a partir de 1950 observamos un decrecimiento constante en los ingresos de pacientes con parálisis general progresiva, posiblemente por la introducción de la penicilina en los dispensarios antivenéreos. El antibiótico controlaba la afección antes de que llegase al cerebro, impactando en la reducción de ingresos. En relación con el uso del antibiótico en La Castañeda, el 19 de diciembre de 1944 fue aprobado por la Junta del Consejo Psiquiátrico dirigida por Edmundo Buentello, el tratamiento a los pacientes neuroluéticos que reunieran ciertos requisitos por medio de la penicilina, particularmente entre aquellos que la malarioterapia o la electropirexia no había resultado útil9. Además, se estipuló que quienes estaban en calidad de «indigentes» recibirían las inyecciones de manera gratuita, a diferencia de los «pensionistas», quienes debían pagar por el servicio. Un año después, y gracias a la gestión del entonces director, Leopoldo Salazar Viniegra, la penicilina quedó integrada al cuadro básico de medicamentos de La Castañeda10. Así, tanto en el Manicomio como en los dispensarios antivenéreos se suministró penicilina, de manera tal que hubo una reducción en la cantidad de pacientes que ingresaron con parálisis general progresiva después de 1950.

La esquizofrenia ha sido considerada la enfermedad mental por excelencia del siglo XX, lo cual le ha conferido un espacio privilegiado en la historiografía. En diversas instituciones psiquiátricas este diagnóstico fue el más numeroso (Garrabé, 1996; Novella y Huertas, 2010; Golcman, 2015), hecho que ocurre también en La Castañeda donde fue la enfermedad mental más diagnosticada: 19.9% de la población total presentó algún tipo de esquizofrenia. Si observamos la gráfica 5 encontraremos tres momentos en los que se evidencia un aumento en el porcentaje de esquizofrénicos ingresados: entre 1910 y 1925, cuando se diagnosticaba como demencia precoz, afectó al 10% de los internos, porcentaje que ascendió a 15.6% entre 1926 y 1954, y alcanzó un máximo entre 1955 y 1968 llegando a 22.7%. Es más, en la gráfica 5 se puede observar que entre 1954 y 1964 casi se duplicó el porcentaje de esquizofrénicos. Ahora bien, ¿cómo explicar este aumento cuando la población total del Manicomio estaba estancada en su crecimiento? Debido a las limitaciones propias de nuestra base de datos no es posible determinar si hubo algún cambio contextual que generó un aumento en la cantidad de pacientes que fueron diagnosticados como esquizofrénicos.

El mencionado aumento va aparejado con otro proceso interesante: si vemos el tiempo de estancia de los esquizofrénicos en una perspectiva diacrónica encontramos que poco a poco se fue reduciendo: entre 1910 y 1925 fue de 49.1 meses, muy por encima del promedio general (18 meses); entre 1926 y 1953 se redujo a 33.1 meses; y entre 1954 y 1968 fue de solo 11.6 meses. Así, estamos frente a un incremento en la cantidad de pacientes diagnosticados con esquizofrenia, y una simultánea reducción en el tiempo de internamiento; rasgo paradójico ya que en otras instituciones psiquiátricas del siglo XX tanto en Europa como en las Américas, la población psicótica tendía a estancias prolongadas y fallecía después de muchos años de encierro. Los mencionados cortes cronológicos tienen un correlato: coinciden con dos cambios que tuvieron lugar en el campo de la clínica de la psicosis, más exactamente, con la recepción de Kraepelin y con la introducción de terapias farmacológicas11.

Desde finales del siglo XIX y hasta inicios de la década de 1920, los médicos mexicanos presentaron una clara preferencia por la medicina francesa, y el terreno psiquiátrico no fue la excepción ya que los pocos textos que se publicaron evidencian un conocimiento de autores como Phillipe Pinel y Jean Étienne Esquirol, pasando por Jules Falret, François Baillarger, August Morel, hasta Emmanuel Regis, Jean Marie Charcot, Ernest Dupré, Pierre Janet, entre otros (Morales, 2008). Dos manifestaciones tardías de esta preferencia por los autores franceses son las tesis Breves apuntes sobre las alucinaciones (1917), la cual se fundamenta en Janet y en Tanzi, y Estudios sobre la confusión mental (1920) donde se toma como referente a Chaslin, Seglas y Regis12.

La adopción del modelo de Kraepelin a partir de 1925 provocó un crecimiento en la población diagnosticada con esquizofrenia y de manera simultánea, se presentaron tesis en la Escuela de Medicina que dan cuenta de la recepción de este psiquiatra: Estudio clínico de la esquizofrenia y de sus diferentes formas, presentada por Guillermo Dávila en 192513 y Psicosis maniaco-depresiva (Kraepelin) presentada por Roberto Portilla Velázquez en 192714. La primera generación de psiquiatras mexicanos nació con el cambio de siglo, en la década de 1920 fueron estudiantes y en la siguiente década formaron parte del personal de La Castañeda. Entre los que se interesaron en la clínica de la psicosis se encuentran Samuel Ramírez Moreno, Edmundo Buentello, Leopoldo Salazar Viniegra y Manuel Guevara Oropesa (Ríos, 2016). Los tres primeros publicaron artículos donde daban muestra de la adherencia a las propuestas de Kraepelin, mientras que Guevara Oropesa pese a no publicar trabajos al respecto, se dedicó a la enseñanza de la clínica en La Castañeda.15

La recepción del modelo kraepeliniano se puede observar también en los pacientes con retraso mental, pues los términos clásicos franceses (idiocia, imbecilidad y debilidad mental) fueron sustituidos por el diagnóstico de «oligofrenia». De 1910 hasta 1928 los principales diagnósticos de retraso mental fueron los propuestos por Alfred Binet y Théodore Simon en 190716: idiocia (15%), imbecilidad (60%) y debilidad mental (25%). Dicha clasificación, que seguía el paradigma degeneracionista, entendía el retraso como una «anormalidad» o un signo de degeneración que se evidenciaba por las malformaciones físicas y la diferencia entre la edad mental y la edad física. Sin embargo, en 1931, cuando Manuel Guevara Oropesa inició un proyecto de reorganización de los pabellones de La Castañeda, se adoptó el término oligofrenia y, en consecuencia, se inauguró el Pabellón de Oligofrénicos17 de hombres y mujeres destinado a los pacientes con retraso mental. A partir de esta fecha el diagnóstico de oligofrenia creció hasta el punto de que en 1942 el 100% de los pacientes ingresados por retraso fueron etiquetados con este diagnóstico y en 1953 el 90%. Este aumento en el porcentaje de oligofrénicos implicó, además, que el retraso mental fuera concebido por los psiquiatras como un daño neurológico que afectaba a todos los órganos y que detenía el desarrollo psíquico del afectado. Para ello se establecieron nuevos parámetros de diagnóstico que iban acordes al modelo kraepeliniano: los diagnósticos debían iniciar con la palabra «oligofrenia», seguida por los factores causales (traumas, infecciones, entre otras) y, finalmente, por el signo o consecuencia orgánica del daño (malformaciones, estigmas degenerativos o grado de retraso psíquico)18.

¿En qué consistió la propuesta tan aceptada de Kraepelin para la comprensión de las psicosis endógenas? Como es bien sabido, desde la medicina hipocrática se reflexionó sobre la etiología y sintomatología de las diferentes formas de locura. Sin embargo, a fines del siglo XIX hubo una radical transformación en el discurso psiquiátrico, hecho que tuvo una repercusión directa en la forma de concebir y clasificar las enfermedades mentales a lo largo del siglo XX. Los historiadores que han analizado este cambio de paradigma han señalado que fue el final de la tradición del «alienismo» francés como vanguardia, y el inicio del modelo de «las enfermedades mentales», donde Kraepelin se convertía en el principal exponente de una clínica psiquiátrica moderna (Huertas, 2005; Lantéri-Laura, 2000; Álvarez, 2008). Dicho cambio tuvo tres características. En primer lugar, se eliminó la idea de locura como entidad única con diferentes manifestaciones clínicas: manía, melancolía, demencia, idiotismo. En su lugar, el nuevo modelo impuso la idea de la existencia de diversas enfermedades mentales, cada una con sus especificidades tanto en la etiología, como en los síntomas y en la evolución. En segundo lugar, para comprender cada una de las enfermedades mentales, se introdujo la dimensión diacrónica, es decir, era obligatorio conocer los antecedentes, los primeros síntomas (según los acompañantes del paciente), los que se presentaban al ingresar a la institución psiquiátrica y la evolución de los mismos. Ello impedía diagnosticar a partir de la observación de la situación del paciente en un momento particular, ya que era necesario reconstruir la historia de vida, la evolución de los síntomas y sólo así determinar el diagnóstico. Es decir, incluyó la variable diacrónica ya que sólo al incorporar la perspectiva histórica en la clínica, era posible emitir un diagnóstico certero (Hoff, 2012, p. 309). A partir de allí emergía la gran diferencia: los que se recuperaban y los crónicos sin remedio. Y la tercera característica fue la articulación de los síntomas motrices con los cognitivos.

En la conceptualización de la psicosis a fines del siglo XIX fueron fundamentales los trabajos de Karl Kahlbaum, Alois Alzheimer, Eugen Bleuler, Ewald Hecker y Emil Kraepelin. De manera particular, la amplísima difusión del Tratado de Kraepelin, reeditado 12 veces entre 1895 y 1915 permitió que sus propuestas tuvieran un gran impacto. Kraepelin, en la sexta edición de su Tratado, planteó la dicotomía de las psicosis endógenas, al diferenciar primero la demencia precoz, marcada por la cronicidad, y la psicosis maniaco-depresiva con un buen o mejor pronóstico. Kraepelin afirmó:

lo que me convenció de la superioridad del método clínico de diagnóstico (adoptado en este caso) sobre el método tradicional, fue la seguridad con la que se podía predecir (en conjunción con nuestro nuevo concepto de enfermedad) el curso que tomarían los sucesos (Hoff, 2012, p. 333).

Para Kraepelin, la demencia precoz se definía por un debilitamiento de las actividades emocionales que constituyen el motor de la volición, y una pérdida de la unidad interna, ya que las emociones no corresponden con las ideas. La definió como «una serie de estados, cuya característica común es la destrucción peculiar de las conexiones internas de la personalidad psíquica» (Kraepelin, 2008, p. 27). Por consiguiente, la demencia precoz no estaría definida por un conjunto de síntomas sino por «conexiones internas» entre los mismos.

Gracias a Eugene Bleuler, el término demencia precoz fue remplazado por esquizofrenia, fenómeno que tuvo lugar en La Castañeda entre 1926 y 1930, años que coinciden con el ya mencionado cambio generacional19. Según German Berrios, la esquizofrenia se convirtió en una entidad de tal amplitud que le otorgó nombre a entidades que otrora eran denominadas de diferentes formas. Es como una especie de meta-concepto bajo el cual se agruparon diversos diagnósticos definidos desde la tradición psiquiátrica francesa. Así, el aumento de los diagnósticos de esquizofrenia puede ser considerado como una especie de colonización de un concepto en el lenguaje y en la práctica clínica (Berrios, et al., 2003). Por lo anterior, el progresivo aumento de la esquizofrenia puede ser entendido como un cambio en la mirada clínica que en un principio recurría a la psiquiatría francesa pero fue progresivamente desplazada por el modelo kraepeliniano.

Por otra parte, la notable reducción en el periodo de internación de los esquizofrénicos podría explicarse a partir del uso masivo de los antipsicóticos, particularmente de la clorpromazina (largactil) y la perfelacina (trilafón) desde 195220. El problema radica en que no hubo un aumento en la cantidad de pacientes que salieron en remisión, es decir, que pese a las novedades terapéuticas, la mayoría de los esquizofrénicos, como el resto de la población de La Castañeda, era dada de alta por solicitud de la familia. Por consiguiente, otra hipótesis es que la reducción en el periodo de encierro puede ser el resultado de la labor realizada por la Sección de Trabajo Social en La Castañeda, espacio desde el cual se buscaba vincular a las familias en el cuidado de los pacientes psiquiátricos21. Las trabajadoras sociales tenían la tarea de visitar a las familias de los pacientes, explicarles la necesidad de que se hicieran cargo de sus parientes locos, y enseñarles a suministrar medicamentos y ofrecerles una buena calidad de vida. No obstante, sólo investigaciones posteriores a partir de los expedientes clínicos nos permitirán calibrar la eficacia tanto de los tratamientos farmacológicos como de la Sección de Trabajo Social de La Castañeda.

Este texto ha sido un primer intento por abordar de manera global las características principales de los pacientes de La Castañeda. Como rasgo general encontramos que el paciente promedio tenía 33.6 años de edad y pasó encerrado 18.1 meses antes de que fuese dado de alta por solicitud de la familia o por no haber regresado de permiso. Además, la alta proporción de pacientes que fueron dados de alta por solicitud de la familia nos pone de manifiesto el determinante papel de las redes parentales a la hora de asumir el cuidado de los pacientes, lo cual significa que, desde la perspectiva cuantitativa, el encierro prolongado de sujetos en estado de cronicidad no fue un problema que aquejara al Manicomio General.

En segundo lugar, el análisis según los diferentes diagnósticos pone de relieve que la población psiquiátrica de La Castañeda, lejos de ser homogénea, fue diversa y plural, razón por la cual no es posible definir una periodización que de cuenta de los cambios ocurridos en todos los pacientes. Por el contrario, la reducción en la cantidad de alcohólicos y el aumento de toxicómanos obedeció a factores externos, a saber, políticas públicas encaminadas al control de estas «patologías sociales», hábitos asumidos por el Estado como una amenaza para el proyecto de nación. Por su parte, el aumento en el diagnóstico de la epilepsia en 1934 y la reducción en la cantidad de pacientes ingresados con parálisis general progresiva después de 1950 se explica a partir de importantes avances tecnológicos: el electroencefalograma y la penicilina. El primero permitió ubicar lesiones cerebrales en pacientes que sin tal aparato probablemente hubieran sido diagnosticados de diferentes formas, mientras que el uso masivo del antibiótico en los dispensarios antivenéreos redujo notablemente la cantidad de pacientes con sífilis terciaria.

Finalmente, los diagnósticos nos permiten ver la temprana recepción de Emil Kraepelin en La Castañeda: la esquizofrenia en sus tres formas (simple, hebefrénica y paranoide) y la psicosis maniaco-depresiva son muestra de ello; además, las publicaciones sobre dichas afecciones nos permiten corroborar la influencia de este psiquiatra en el ejercicio de la clínica. Sin embargo, pese a la cronicidad y las prolongadas estancias que se esperan de los pacientes con esquizofrenia, estas últimas fueron breves y concluyeron, en su mayoría, con el alta solicitada por la familia o por no regresar del permiso. Este hecho nos regresa a un tema que ha sido central en la historiografía de la psiquiatría: el lugar que ocupa la familia como instancia en interacción constante con el manicomio; en el caso mexicano, en lugar de abandonar a sus parientes en manos de una institución estatal, hubo una notable tendencia en las familias a solicitar el alta y hacerse cargo de sus propios locos.