Los estudios sobre los efectos causados por la primera revolución industrial en el bienestar biológico y la salud de las poblaciones son ya numerosos (Steckel y Floud, 1997; Komlos, 1998; Haines, 2004; Cinnirella, 2008; Komlos y Küchenhoff, 2012; Baten y Blum, 2014). Con excepciones puntuales, la historia antropométrica ha mostrado que durante los primeros estadios de la industrialización la talla de las poblaciones urbanas fueron más cortas que la de las poblaciones rurales hasta comienzos del siglo XX (Komlos, 1998). Las ciudades eran, por tanto, lugares menos saludables para vivir. La denominada urban penalty fue sustancial durante los comienzos de la industrialización (Huck, 1995; Haines, 2004; Voth, 2004). No obstante, existieron algunas excepciones a esta penalización, destacando los casos de las ciudades de Munich (Baten, 2001), de la provincia de Lieja en Bélgica (Alter, Neven y Oris, 2004) y Lisboa (Reis, 2009).

Desde finales del siglo XIX, y a lo largo del siglo XX, la situación se revirtió. Como resultado de la puesta en marcha de las reformas sanitarias, traducido en un aumento del gasto en políticas de salud pública desde finales del ochocientos, las poblaciones urbanas comenzaron a disfrutar de mejores servicios médicos-asistenciales e infraestructuras urbanas, condiciones que contribuyeron a que los habitantes de las ciudades comenzaran a tener unas tallas medias más elevadas que las de las poblaciones rurales. En la primera mitad del siglo XX los avances de la salud pública en las ciudades y zonas urbanas se reflejaron en la dinámica de una acelerada reducción de la morbi-mortalidad, fundamentalmente infantil. Esto último discurrió paralelo al avance de los procesos de transición epidemiológica (caída de la importancia de las enfermedades ambientales e infecciosas transmitidas por el agua y los alimentos), sanitaria y nutricional (Szreter, 1988; Bernabeu y Barona, 2011; Martínez-Carrión, 2012; Hatton, 2013; Barona, 2014).

Este artículo analiza el impacto que la reforma sanitaria tuvo sobre el bienestar biológico y la salud de las poblaciones españolas durante la primera industrialización. Examina para ello el caso de Alcoy, una de las ciudades pioneras de la industrialización española en el siglo XIX, y cuyo crecimiento industrial se fundamentó en la doble especialidad en la producción de tejidos de lana y la manufactura papelera (Aracil y García-Bonafé, 1974; Calatayud, 2001; Martínez Galarraga, 2009). Aunque en los últimos años el caso de Alcoy ha sido objeto de varios estudios para analizar los efectos que su proceso de industrialización tuvo sobre las condiciones de vida y salud de su población (Beneito, 2003; Puche, 2009; García-Gómez, 2013, 2015), este artículo supone un salto cualitativo que cubre un vacío historiográfico ante la escasez de trabajos nacionales sobre las consecuencias que las reformas sanitarias tuvieron sobre el bienestar biológico de las poblaciones urbanas. Por ello, y en consonancia con lo observado en la literatura especializada (Szreter, 1988, 1997), planteamos la hipótesis que los comienzos de la reforma sanitaria en Alcoy, a finales del siglo XIX, supusieron una mejora no sólo de las condiciones ambientales y de salubridad de la ciudad, sino también del estado de salud de su población residente. Hasta que los políticos liberales no incrementaron las dotaciones presupuestarias en el campo de la salud pública y las infraestructuras urbanas, Alcoy sufrió los lastres iniciales del urban penalty con secuelas negativas que se manifestaron directamente en el aumento de la morbi-mortalidad y la caída de la estatura.

El artículo se estructura en cinco apartados. Además de esta introducción, el apartado dos describe las fuentes de estudio, los datos y la metodología utilizada. En el siguiente, en el apartado tres, se sitúa y analiza la reforma sanitaria de Alcoy en el contexto internacional de la primera industrialización. Esta sección servirá de introducción a aquellos que por primera vez se acercan al tema. Posteriormente, en el apartado cuatro, se analiza el impacto que la reforma sanitaria tuvo en los niveles de vida biológicos de la población de Alcoy a partir de la evolución de la estatura media de los mozos nacidos en la ciudad entre 1856 y 1915 y la morbi-mortalidad. El estudio finaliza con las conclusiones, sintetizadas en el apartado cinco.

Los gastos municipales realizados por el Ayuntamiento de Alcoy en materia de salud pública, los datos de estatura y de alegaciones físicas formulados por los mozos de los reemplazos militares y las tasas de morbi-mortalidad infantil constituyen las fuentes principales de este estudio. La evolución de las haciendas locales durante la etapa liberal apenas ha llamado la atención hasta la fecha de historiadores y economistas, a pesar de que el análisis desagregado de los presupuestos municipales y de otros instrumentos fiscales de las políticas públicas son esenciales para desvelar los objetivos y, sobre todo, las realizaciones prácticas que llevaron a cabo los políticos liberales. Con datos de los presupuestos elaborados y aprobados por el Ayuntamiento de Alcoy y las liquidaciones finalmente ejecutadas en materia de salud pública, hemos construido la evolución que siguió el gasto público en reforma sanitaria durante gran parte de la etapa liberal, entre 1836-1840 y 1911-19142. Sobre este punto, no obstante, varias observaciones deben ser realizadas: primera, hasta el ejercicio presupuestario de 1855 la fuente no distinguía entre presupuestos y liquidaciones, por lo que entre 1836 y 1854 sólo se puede hablar de contabilidad, pudiéndose únicamente hacer una estimación aproximada sobre la asignación de recursos en materia de salud pública; segunda, a partir de 1855 y hasta 1903 encontramos ya diferenciados presupuestos y liquidaciones, con las únicas excepciones de los ejercicios de 1858 y 1873; tercera, entre la década de 1880 y 1903, además del presupuesto ordinario, fue habitual e inevitable elaborar uno adicional y, en muchos ejercicios, otro extraordinario. La razón principal estriba en que con el ordinario no se cubrían los gastos de cada ejercicio. A partir de 1904 desaparecieron los presupuestos adicionales y los extraordinarios; y cuarta, desde 1878 el Ayuntamiento de Alcoy presentó los presupuestos y las liquidaciones de los ensanches de la ciudad. Debido a la importancia que tuvo esta partida en la reforma sanitaria, hemos sumado los presupuestos y las liquidaciones de los gastos de los ensanches a los correspondientes de cada ejercicio desde ese año (García-Gómez, 2013).

Para analizar el impacto que, en el contexto de la primera industrialización, tuvo la reforma sanitaria sobre el bienestar biológico de la población en Alcoy, utilizamos dos tipos de datos: los registros de estatura de los mozos alcoyanos que fueron llamados a filas provenientes de los reemplazos militares (Puche, 2009); y los datos de las alegaciones físicas que fueron presentadas por algunos quintos para eludir legalmente, de acuerdo con el cuadro de exenciones físicas establecido por el Ejército español, el servicio militar, y que fueron excluidos finalmente por dicha alegación. La estatura, junto a otros indicadores ya conocidos, como la mortalidad infantil y la esperanza de vida, es un excelente indicador del nivel de salud de las poblaciones. Aunque la genética condiciona en un 80% la estatura de una persona, la talla es muy sensible al consumo de necesidades básicas (alimentación y asistencia sanitaria) y al impacto de la morbilidad (Silventoinen, 2003; Steckel, 2008; Martínez-Carrión, 2012; Hatton, 2013). La serie de estatura media de Alcoy arranca con el reemplazo de 1876 y finaliza con el de 1936, correspondiente a las generaciones nacidas entre 1856 y 1915. Entre ambos periodos, aunque más concretamente desde finales del siglo XIX, se sitúa la reforma sanitaria de Alcoy que nos permite examinar las relaciones entre el gasto municipal en salud pública, como indicador de la reforma sanitaria, y durante el proceso de industrialización.

La muestra antropométrica está compuesta por 16.102 tallas de los 18.632 mozos que fueron alistados en Alcoy entre 19 y 21 años desde 1876 hasta 1936. Representa el 86,4% del total de mozos alistados. El 13,6% restante no se presentó al proceso de reclutamiento por diferentes causas (fallecimiento, enfermedad, emigración, prófugo…). Como la ciudad de Alcoy experimentó un intenso proceso industrializador desde la década de 1830, ello provocó a su vez un gran aumento de su población gracias a la inmigración, que procedió sobre todo de las poblaciones rurales de su entorno. La fuente de quintas nos informa sobre las migraciones. Se detalla el lugar de nacimiento del mozo inmigrante pero no la edad de llegada al municipio de destino. En consecuencia, no podemos conocer en qué entornos (mundo rural o mundo urbano) crecieron y cómo pudieron influir las distintas condiciones ambientales en las principales etapas del crecimiento (infancia y estirón adolescente). Para eludir este obstáculo, y probado que la talla de los mozos inmigrantes tuvo una influencia sobre la tendencia secular de la estatura en Alcoy en algunos periodos (Puche, 2009), en este artículo vamos utilizar únicamente los promedios de talla de los mozos nacidos en Alcoy. De esta manera, podremos analizar con mayor exactitud qué consecuencias tuvo la puesta en marcha de la reforma sanitaria en las condiciones de salud y nutrición de las sucesivas cohortes de reclutas nacidos en la ciudad. Por este motivo y no otro, la serie de estatura de Alcoy comienza con el reemplazo de 1876, ya que es el primer año en que la fuente de quintas comenzó a informar del origen de procedencia del mozo. Los datos de lugar de nacimiento que acompañan a los de la talla son regulares entre los reemplazos de 1876-1899 y 1912-1936, con un corte de información entre las quintas de 1901-1911.

Además de la estatura, este artículo analiza también la distribución y la evolución porcentual de las alegaciones físicas que fueron presentadas por algunos mozos para eludir legalmente el servicio militar. Se trata de una variable muy interesante pero apenas utilizada en los estudios españoles de historia antropométrica, ya que refleja las condiciones sanitarias y el estado de salud durante los años del crecimiento de las sucesivas cohortes. Para evitar las situaciones de fraude, en este trabajo solo hemos considerado a aquellos mozos que fueron declarados excluidos del servicio militar por impedimento físico y que presentaron alegaciones físicas. De este modo, se ha llevado a cabo un análisis de las enfermedades alegadas en función de su etiología, utilizando los estudios realizados por Thomas Mckeown a través de su propuesta de clasificación de las enfermedades, que distingue, básicamente, entre enfermedades infecciosas y no infecciosas (Mckeown, 1978). Así, se ha elaborado una clasificación de enfermedades, basada en su propuesta, que nos permitirá analizar no solo los procesos morbosos, sino también el cambio en el patrón epidemiológico y la influencia que tuvo la reforma sanitaria durante los procesos de industrialización y transición demográfica.

Para finalizar, debemos señalar que los datos de estatura media no han sido estandarizados a la edad de 21 años. Como ha sido ya apuntado en varios estudios, desde la década de 1850 los reemplazos militares en España fueron sorteados a edades homogéneas que cambiaron según las necesidades del ejército3. Al ser este trabajo un estudio de caso, con menores observaciones de talla que otros basados en macro-muestras regionales (Martínez-Carrión y Moreno-Lázaro, 2007; Puche, 2011; Ramón-Muñoz, 2011; Ayuda y Puche, 2014), presentamos los datos sin estandarizar considerando que los cambios producidos en la edad de reclutamiento influyeron por igual en todos los mozos alistados. Por ello, las estaturas se presentan respetando los periodos en los que el reclutamiento se produjo a distintas edades: 19, 20 y 21 años.

Los estudios históricos-sociales y de la medicina, así como los de antropometría y demografía histórica, han mostrado que a mediados del siglo XIX, en plena era industrial, las zonas urbanas eran lugares más insalubres para vivir, especialmente las ciudades industriales (Harris, 1994; Bourdelais, 1997; Floud, Fogel, Harris y Hong, 2011, 2014). La presión demográfica, el hacinamiento y las pésimas condiciones de las viviendas, los efectos contaminantes de las fábricas, las duras condiciones de trabajo infantil, la existencia de talleres y minas mal protegidas, junto con las desventajas del abastecimiento precario de proteínas y nutrientes básicos, como carne, huevos y leche, provocaron efectos devastadores sobre la salud infantil y de los trabajadores adolescentes en el medio urbano (William y Mooney, 1994; Voth, 2004; Martínez-Carrión, Puche y Cañabate, 2013). En países industrializados, como Estados Unidos, Gran Bretaña o Alemania, los datos de altura y mortalidad revelan el fuerte deterioro que experimentó el nivel de vida biológico en las zonas urbanas frente a un medio rural más saludable en términos relativos en las décadas centrales del ochocientos (Huck, 1995; Komlos, 1998; Haines, 2004; Voth, 2004; Cinirella, 2008). La existencia de una posible penalización urbana, sin embargo, variaba según el tamaño y las condiciones ambientales de las ciudades y la extensión de las actividades industriales y manufactureras (Foster, Chinn y Rona, 1983; Humphries y Leuning, 2009; Martínez-Carrión, Pérez-Castroviejo, Puche y Ramon-Muñoz, 2014).

Desde finales del siglo XIX, y una vez superadas las secuelas más negativas del industrial-urban penalty, las poblaciones de las zonas urbanas comenzaron a disfrutar de mayor bienestar biológico que las poblaciones rurales. La disminución de la contaminación industrial, la presencia de mejores servicios médicos-asistenciales, la mejora de las infraestructuras urbanas y del suministro de alimentos frescos (particularmente leche), así como la reducción de la adulteración de los alimentos procesados, fueron factores que ayudaron a reducir la elevada morbi-mortalidad y que posibilitaron que la desventaja urbana desapareciera sobre la rural en los albores del siglo XX. El descubrimiento de la refrigeración mecánica y la reducción de los costes de transportes a finales del siglo XIX, por ejemplo, facilitaron la manipulación higiénica, el almacenamiento y el consumo de productos perecederos de alto valor nutritivo, como la leche. La oferta de leche digestible fue muy importante en los mercados urbanos, especialmente en las ciudades más populosas4. Con todo, las mejoras más importantes procedieron de las condiciones sanitarias y de vivienda (Millward y Baten, 2010). Diversos estudios han evidenciado que las reformas sanitarias tuvieron efectos muy positivos, contribuyendo a reducir las elevadas tasas de mortalidad, particularmente de mortalidad infantil a finales del siglo XIX y comienzos del XX, momento en que la mejora de las infraestructuras urbanas y los servicios médicos favorecieron los progresos de las poblaciones del mundo urbano (Floud, Fogel, Harris y Hong, 2011). Así se ha observado para los casos de Estados Unidos, Gran Bretaña y Gales (Bell y Millward, 1998; Cage y Foster, 2002; Cutler y Miller, 2005; Costa, 2013).

En el contexto europeo, el caso de Alcoy proporciona otro ejemplo de cómo las incipientes políticas de salud pública puestas en marcha ayudaron a mejorar las condiciones de vida y salud de sus habitantes desde comienzos del siglo XX. Alcoy, ciudad grande e industrializada, sufrió a mediados del siglo XIX las consecuencias de la industrial-urban penalty por los efectos de la transición de las actividades protoindustriales al sistema de fábrica y el impacto medioambiental provocado por el rápido proceso de urbanización. Ambos procesos tuvieron un impacto muy negativo sobre el bienestar biológico y la salud de la población alcoyana (Puche, 2009). En el tránsito del siglo XIX al XX, la situación comenzó a mejorar paulatinamente como resultado de la reducción de la mortalidad por la menor incidencia de las enfermedades infecciosas y las epidemias, la disminución del trabajo infantil y, en general, por los progresos alcanzados en las condiciones de salubridad junto al desarrollo de las infraestructuras urbanas higiénico-sanitarias. Este avance de las condiciones de vida y salud discurrió paralelo al aumento del gasto municipal en políticas de salud pública.

El Estado puede contribuir al crecimiento económico y a la salud mediante el empleo de recursos para la provisión de bienes públicos, como educación, sanidad e infraestructuras. Si éstos contribuyen a esos objetivos y los agentes privados no están en condiciones de proveerlos, será necesario que el Estado gaste más. Las investigaciones de García-Gómez (2013, 2015) y García-Gómez y Salort (2014, pp. 103-108) nos permite disponer, a nivel local, de información relevante sobre la evolución del gasto público llevado a cabo por el Ayuntamiento de Alcoy en materia de reforma sanitaria entre mediados del siglo XIX y el primer cuarto del siglo XX (Tabla 1). Para evitar el efecto distorsionador de la inflación, los datos han sido deflactados utilizando el índice de precios al consumo estimado por Maluquer (2006, pp. 333-382), obteniendo seis series. En la segunda columna se observa la evolución que tuvo el presupuesto total del municipio durante el periodo de estudio, mientras que en la tercera tenemos el presupuesto finalmente liquidado en cada uno de los quinquenios considerados. En la cuarta columna tenemos las cifras del gasto presupuestado para la reforma sanitaria. El dato es relevante porque aporta información relativa sobre la predisposición que los políticos liberales tuvieron en avanzar en dicha reforma. La quinta columna, por su parte, muestra el porcentaje que representaba el presupuesto total en reforma sanitaria respecto al presupuesto total. En la sexta y séptima columna, respectivamente, se ofrecen las cantidades y los porcentajes que finalmente fueron liquidadas en esta materia y, por tanto, el gasto público realmente realizado por la Administración liberal. Finalmente, la octava columna muestra el porcentaje de gasto per cápita en la reforma sanitaria. Para su cálculo hemos estimado la población de hecho de Alcoy de cada año basándonos en los datos de los censos de población del Instituto Nacional de Estadística (INE) y, a su vez, en la tasa media anual de crecimiento acumulativo entre los años para los que disponíamos de cifras de población. Analizaremos en primer lugar el gasto municipal liquidado en reforma sanitaria (columna 6).

Observamos que durante las décadas de 1840 y principios de la de 1850, el gasto público realizado en materia de reforma sanitaria es significativo, en torno al 35 por ciento del presupuesto total liquidado, si bien los niveles de gasto público eran bajos. Hay excepciones, como la del quinquenio de 1836-40, pero está vinculada al control presupuestario que hizo el Ayuntamiento liberal. En el periodo de 1856-60 a 1876-80 se aprecia una tendencia clara al descenso (19 por ciento de media) que se sostendrá hasta finales de la década de 1880, cuando alcanza su mínimo histórico (6,4 por ciento). Habrá que esperar al decenio de 1890 y primer quinquenio del siglo XX, aproximadamente, para detectar un cambio de tendencia, ahora alcista (18 por ciento), y que se intensifica fuertemente desde 1906 hasta 1914 (30 por ciento de media). Este cambio de tendencia está relacionado con las primeras etapas del reformismo político del régimen de la Restauración, bajo los gobiernos regeneracionistas de Maura y Canalejas (diputado nacional por la circunscripción de Alcoy), y con la presión del movimiento obrero. Prueba de este incremento del gasto público es que desde la década de 1890 se produjo un acercamiento progresivo de los gastos liquidados en reforma sanitaria a los gastos inicialmente presupuestados, de forma que incluso en el periodo de los quinquenios 1906-10 y 1911-14 los primeros excedieron a los segundos, generando un déficit presupuestario que no se había producido en toda la segunda mitad del siglo XIX.

Si consideramos ahora la evolución del gasto per cápita en la reforma sanitaria, podemos detectar la casi absoluta falta de implicación de los políticos liberales alcoyanos en asuntos de salud pública hasta entrada la década de 1890 (columna 8). Es cierto que hay unos primeros esfuerzos en los albores del Estado liberal, pero muy tímidos. El gasto per cápita en reforma sanitaria aumentará a partir de 1891 y explotará, esencialmente, desde 1906. Como en el caso del gasto liquidado, con el cambio de siglo, el regeneracionismo y el despliegue del movimiento obrero forzaron a la Administración local a aumentar el gasto en salud pública e infraestructuras higiénicos-sanitarias. La tendencia inaugurada con el siglo se mantendrá, al menos, durante la década de 1910, que recibirá un buen espaldarazo.

En suma, la provisión pública del Ayuntamiento de Alcoy en el ámbito de la reforma sanitaria no siguió una tendencia clara entre mediados del siglo XIX y el primer cuarto del siglo XX. Fuera ya por motivos económicos o ideológicos, como la insuficiencia crónica de recursos de la Hacienda local liberal o los cánones liberales de la época, se ha detectado que el desinterés de los políticos liberales en Alcoy por la sanidad se prolongó hasta finales del siglo XIX, teniendo efectos muy negativos sobre las condiciones de vida y salud de la mayoría de la población. Sería con la llegada del nuevo siglo, y con él el reformismo de la segunda etapa de la Restauración y las reivindicaciones de la clase trabajadora, cuando el gasto público en salud pública e infraestructuras urbanas comenzó a incrementarse. Proseguirá durante los años de la I Guerra Mundial.

A partir del ejemplo de la ciudad industrial de Alcoy en la segunda mitad del siglo XIX y comienzos del siglo XX, este artículo ha analizado la relación entre las inversiones en salud pública y el bienestar biológico durante el proceso de industrialización. Para ello el estudio ha tenido en cuenta tres indicadores: los presupuestos y las inversiones realizadas por el Ayuntamiento de Alcoy en la salud pública, los datos de estatura de los mozos alistados y, finalmente, las enfermedades y problemas físicos expuestas por los quintos excluidos del servicio militar y las tasas de mortalidad infantil. Los resultados alcanzados son relevantes, mostrando que, al menos, desde mediados del siglo XIX el gasto público en reforma sanitaria tuvo un peso determinante en el nivel de vida biológico de los habitantes de la ciudad, junto a las condiciones de alimentación y morbilidad.

Se ha observado que entre las décadas de 1860 y 1880 la caída del gasto municipal en salud pública tuvo su réplica en un aumento de la morbi-mortalidad y un deterioro de la estatura media de los mozos nacidos en Alcoy. El proceso de mecanización y modernización de la industria textil dejó sin trabajo a muchos campesinos de las poblaciones agrarias de la comarca, que vieron en la emigración a la ciudad la posibilidad de obtener unos ingresos que no podían conseguir en sus lugares de origen. Ello dio lugar, durante las décadas centrales del siglo XIX, a un intenso movimiento migratorio, provocando a su vez un gran aumento de la población residente. Aunque los políticos locales eran sabedores de los problemas higiénico-sanitarios de los que adolecía la ciudad, el Ayuntamiento no disponía de los medios económicos para afrontarlos, por lo cual la provisión pública de infraestructuras necesarias para acogerlos fue deficiente. La existencia de viviendas pequeñas e insalubres, barrios masificados y los efectos de la industrialización trajo consigo un empeoramiento general de las condiciones de vida para la población alcoyana, especialmente la de menores ingresos. Estas duras condiciones, además, contribuyeron a que Alcoy sufriese numerosas epidemias y una alta incidencia de enfermedades infecciosas, destacando los altos porcentajes de fallecimiento por bronquitis y neumonías. Esta prevalencia está asociada no solo al hacinamiento y las pobres condiciones sanitarias que soportaba la ciudad, sino también a las pésimas condiciones de trabajo y nutrición que sufría la clase trabajadora. La incidencia del trabajo infantil, la intensidad del trabajo manufacturero, los bajos salarios y una alimentación pobre e insuficiente hicieron que muchos niños y adolescentes, operarios en los malolientes talleres textiles y papeleros, fueran presa fácil de las epidemias e infecciones, dejando secuelas en el tamaño de sus cuerpos. El resultado final fue la disminución de la altura media durante las décadas de 1860, 1870 y 1880.

A partir de la década de 1890 la situación comenzó a mejorar paulatinamente. Se constata que el incremento de las inversiones y la normativa higiénica-sanitaria efectuadas por el Ayuntamiento de Alcoy tuvieron una influencia importante en las condiciones de vida de la población. Ambas acciones contribuyeron tanto al descenso de la morbi-mortalidad infantil como al aumento de la estatura media de los mozos en el corto y medio plazo. Así ocurrió desde 1895 hasta 1915, cuando las tasas de morbilidad y mortalidad infantil y las alegaciones físicas presentadas por los quintos empezaron a descender mientras los desembolsos en materia de salud pública e infraestructuras urbanas eran cada vez más cuantiosas. Esto último, sin duda, tuvo también un efecto positivo en las mejoras que experimentaron las condiciones de vivienda y de saneamiento, junto a la disminución del trabajo infantil y las mejoras relativas en la dieta alimentaria y los niveles de vida en general.

En suma, con este estudio se ha demostrado no solo la relación positiva entre gasto sanitario y bienestar biológico, sino también la importancia que tienen las políticas de salud pública para procurar unas mejores condiciones de vida y salud a las poblaciones.