Se trata de un documento de 416 páginas en el cual se desarrolla la historia, el inventario de equipamiento y bienes de ambas instituciones, el reglamento del personal, la organización de la Escuela de Medicina, el régimen institucional de abordaje y vida cotidiana de los locos hospitalizados y el régimen jurídico de su internación5. Analizaremos aquellos aspectos más destacables en el contexto del presente trabajo.


En esta obra Chiarugi utiliza el término pazzia, que remite a locura en el uso cotidiano de la lengua toscana, con un sentido técnico para hacer referencia a enfermedad mental en general y muy cercano al término alienación, utilizado poco después por Pinel con los mismos fines. Define entonces a la pazzia como un delirio crónico permanente, sin fiebre y en estado de vigilia, delimita así a la locura, en sentido médico, como una enfermedad unitaria y primaria diferenciada de los cuadros tóxicos y febriles y de las conductas oníricas. Pero esta enfermedad mental se expresa en tres presentaciones clínicas diferentes y susceptibles de pasar de una a otra durante la evolución de un mismo paciente, se trata de la melancolía, la manía y la amencia. Esta concepción de unidad de la psicosis con diferentes presentaciones clínicas remite al concepto de monopsicosis o psicosis única, de la cual Chiarugi es considerado el iniciador (Huertas, 1999), y que será seguido después, en el siglo XIX, por los trabajos de Guislain (1797-1860), Zeller (1804-1877), Neumann (1814-1884) y, principalmente, Griesinger (1817-1868), en su tratado de 18457.



Definida la pazzia como un delirio, lo primero que hace Chiarugi es delimitar el concepto de delirio y presentar sus géneros y características. Para ello comienza con una declaración de principios: el hombre está constituido por res cógitans y res extensa, alma y cuerpo:



esa sustancia espiritual, inextensible, inalterable e indestructible que, junto con la otra parte, el cuerpo, material y caduca, concurre a la formación del hombre [7]8.



Y puesto que la unión de estas dos sustancias es tan estrecha que una apenas puede actuar sin que la otra sea afectada, es en consecuencia necesaria que, afectadas las funciones de una, también se deba alterar la economía de la otra [8].



La razón es un atributo del alma y organiza la relación del hombre con el entorno y consigo mismo en condiciones normales, para ello concurren el intelecto y la voluntad, en tanto cualidades del alma, y la imaginación y la memoria en tanto sus operaciones. Mediante la razón el hombre compara las ideas y emite juicios, los cuales articulados constituyen el razonamiento. Pero, a veces, sostiene Chiarugi, se produce una falla en este proceso debido a una alteración de la voluntad y a un error del juicio: “Este estado del Hombre, o sea, esta alteración del juicio, y en consecuencia del raciocinio, es lo que se llama Delirio, un estado que muestra como puede ser llevada la naturaleza humana al extremo más humillante...” [15].



Tenemos entonces que el delirio es producido por una alteración en las cualidades y operaciones del alma y por otro lado es el fundamento de la pazzia la cual, en tanto enfermedad, interesa a la materia corporal, se pregunta entonces Chiarugi, ¿Dónde estará la sede de los delirios?, ¿En dónde se dará esta interacción recíproca entre el alma y la materia?, la respuesta lo lleva a desarrollar su concepto de Sensorio Común:



... la máquina que sirve para el ejercicio de las facultades respectivas es el Sistema Nervioso, del cual el cerebro es el centro y la fuente principal y única. Esta víscera se compone de dos sustancias: Cortical y Medular, distintas y limitadas entre ellas” [22].



... en el Cerebro radica un lugar de encuentro de estos orígenes nerviosos (cortical y medular), donde el Alma está probablemente presente, más que en las otras partes del Sistema Nervioso, y en la que debe razonablemente suponerse que se encuentra la sede de la comunicación de los movimientos nerviosos. Este lugar es precisamente ese órgano... al que le he dado el nombre de Sensorio Común” [23].



... el Sensorio Común reside donde termina la Sustancia Cortical y principia la Medular. Allí es donde parece ser que el Alma tiene la relación más inmediata con el Cuerpo, y donde ella desarrolla y hace actuar sus facultades, como una Reina en su propio palacio [24].



De esta manera Chiarugi ubica en la materialidad del cerebro el origen de la locura en tanto enfermedad sin afectar la inmutabilidad del alma y considerándola sustrato de la operaciones mentales que están a la base del trastorno, una digna salida a las exigencias de un racionalismo más cercano a la Escolástica que a la Ilustración.



Definido así el Sensorio Común puede volver sobre la pazzia para conceptualizarla de la siguiente manera: “Las Locuras son errores del Juicio y del Razonamiento procedentes de una afección idiopática del Sensorio Común, sin acompañamiento de fiebre primitiva o de afección comatosa” [45].



Y luego precisa el estado de locura con un párrafo de llamativa similitud estructural con aquel otro famoso en el cual Esquirol, en 18389, describe el estar alucinado: 



Podrá decirse loco con justicia al infeliz individuo de la especie humana que sin tener enfermedad febril o lesiones de los sentidos externos y fuera de las circunstancias del sueño, embriaguez y otras causas similares, demuestra tener sensaciones que no tienen otros en la misma situación, actúa o razona de una manera contraria a las sensaciones de las que tenemos razones para suponer que debería tener, y por último, está persuadido de un error, en sí mismo fácil de reconocer, que antes no lo habría engañado, y sin que la fuerza de la razón y el testimonio de los sentidos pueda convencerlo.



Esta pazzia o locura, causada por una alteración idiopática del Sensorio Común se expresa en esas tres formas fenoménicas ya mencionadas, melancolía, manía y amencia de las cuales quisiéramos dar ahora algunas precisiones nosográficas y clínicas.



En primer lugar, ¿A qué tipo de trastornos se refiere Chiarugi cuando utiliza estos términos?, veamos como los delimita:



Melancolía



... Una forma de raciocinio erróneo parcial, dependiente de un falso principio puesto y, al mismo tiempo, adoptado como base del juicio, que actúa como un centro al que tienden todos los discursos correctamente conducidos y procedentes en sí, pero erróneos, porque dicho principio, del cual provienen, no se corresponde con la verdad. El resto de las acciones y los razonamientos que no se relacionan con este principio corresponden a las nociones de la razón normal y a los testimonios de los sentidos [48].



Manía



... Una desconexión general de ideas con respecto al presente, el pasado y el futuro, y sin distinción de las relaciones; acompañada por una rápida transición que va de una serie de pensamientos a otra, absolutamente ajena, una excitación y audacia inusuales, y por el impulso y la violencia en todos los juicios, que lo llevan a tener un lenguaje y un comportamiento muy coléricos y furiosos [48].



Amencia



... Una irregularidad o imperfección general, o casi general, en las operaciones del intelecto y de la voluntad. Usualmente sin emociones precisas, ya sean de tristeza o de cólera, y con debilitamiento e imbecilidad en todas sus acciones [48].



Y en el siguiente parágrafo nos brinda, en un intento de alcanzar la mayor claridad conceptual, una definición desprovista de ropaje clínico que apunta a la esencia y diferencia entre cada una:



La Melancolía es una Locura parcial limitada siempre a uno o unos pocos temas relacionados entre sí [49].



La Manía es una Locura general acompañada de la audacia y el furor en las acciones voluntarias [49]10.



“La Amencia es una Locura general o casi general, con alteraciones en las capacidades intelectuales y volitivas, pero habitualmente sin emociones [49].



Pero, luego de estas claras definiciones, afirma que:



... los síntomas de estos tres tipos de Locura a menudo se mezclan, se suceden y se reproducen recíprocamente [...] usualmente no pueden ser aislados individualmente con exquisitez y precisión en un individuo... [50].



Esto quizás podría hacernos creer que [...] cada uno constituye más bien una presentación diferente de un fenómeno común a todos ellos [50].



Encuadra así las tres manifestaciones clínicas de la pazzia en el ordenamiento conceptual de la Psicosis Única, como lo habíamos referido anteriormente. Respecto a la sucesión cronológica de las tres variedades, ya esbozada en el parágrafo anterior, dice: “... Puedo asegurar que he visto, en la mayoría de los casos, que cada grado de Locura principia con la Melancolía, la que fácilmente pasa a Manía; al finalizar una, la otra se reproduce y finalmente de estas dos fuentes se origina la Amencia” [53].



Podemos reconocer aquí que Chiarugi, al igual que otros autores del siglo XVIII11, observa en su clínica, cotidianamente, el pasaje de melancolía a manía lo cual es interpretado, en el entramado de su psicopatología, siguiendo la lógica secuencial de la Psicosis Única.



Pero esta novedad, la de la importancia de lo diacrónico en la tipificación de la locura, no solo la encontramos en la sucesión de las variedades propuestas sino también en el encadenamiento temporal de los síntomas y de las circunstancias que precedieron a la aparición de los mismos, como lo describe en el caso de las manías: “... Solamente combinando una observación diligente sobre el estado actual con conocimiento adecuado de las circunstancias que precedieron la Manía seremos capaces de decidir con certeza sobre la verdadera especie de enfermedad presente”[572].



Utilizando esta modalidad de observación centrada en la diacronía organiza el diagnóstico diferencial de los diferentes tipos de manía articulando los antecedentes con la clínica e incluso, en algunos casos, pronosticando la evolución esperable. Este abordaje constituye un antecedente del concepto de entidad clínico-evolutiva12 que tradicionalmente no se verifica antes de los trabajos de Jean Pierre Falret (1794-1870), de 185413 y Karl Khalbaum (1828-1899), de 1874.14

Analizaremos ahora las diferentes variedades de estas tres presentaciones (melancolía, manía y amencia) para luego poder tener una mirada de conjunto de su nosografía. 



Al abordar el análisis de la melancolía (Cap. I, Libro I, Segunda Parte: Especies de la Locura), Chiarugi afirma que:



... la Melancolía radica... en esencia, (en que) la mente divaga sobre objetos reales y verdaderos, pero razona sobre ellos de una forma anormal... [397].



... el Hombre situado en esta convicción... se ve ubicado en tres estados diferentes relacionados con sus propias pasiones. O bien son pasiones tristes y los individuos... se ven oprimidos por la tristeza y el temor, o bien se sienten estimulados o capaces de atemperarse entre sí, en cuyo caso sienten alegría o tranquilidad; o bien, finalmente, son mixtas; particularmente pertenecientes al odio, y es aquí donde aparecen las acciones de ira y de audacia desmedida [398].



... llamaré Melancolías Verdaderas a todas aquellas acompañadas por la tristeza y el miedo [400].



... he dado el nombre de Melancolías Espurias a todas aquellas acompañadas por la alegría o la tranquilidad [401].



... he llamado Melancolías Furiosas a todas aquellas acompañadas por una audacia y una furia parcial [402].



Vemos entonces que al utilizar el término verdaderas para las presentaciones que cursan con tristeza y miedo respeta la clásica concepción hipocrática acerca de la melancolía pero al agregar las otras dos formas se impone el ordenamiento de Willis en locuras generales o parciales, quedando las melancolías consideradas como parciales, aclaración con la que cierra el capítulo: “... Pero en cada uno de estos casos, la mente está fija en un solo objeto, o en varios relacionados... coincidiendo todos en el carácter principal.” [404] 



En el libro II, dedicado al análisis de la manía, realiza una descripción minuciosamente rica de los síntomas que se suceden en un orden determinado y que le permite proponer para ellos tres etapas: Acceso, Estado y Remisión operando con un criterio clínico evolutivo, como ya habíamos observado:



La audacia y la furia que acompañan el delirio general de la Manía forman el signo patognomónico de esta enfermedad, pero como hay tantos fenómenos que se unen y tantas son las modificaciones que sufre en su curso, creo conveniente dividir la enfermedad en tres etapas: de Acceso, de Estado y de Remisión, cada uno caracterizado por síntomas diferentes [556].



Se ocupa también aquí, al enumerar las causas de la manía, de proponer un ordenamiento o clasificación etiológica:



I. Manía Mental: la que se produce por la acción inmediata del Alma. II. Manía Reactiva: la que surge del debilitamiento de la actividad de la potencia nerviosa. III. Manía Pletórica: la que es producida por la plétora de sangre en el sistema vascular. IV. Manía Inmediata: la ocasionada por un estímulo actual, que produce inmediatamente en el Cerebro el depósito de materias morbosas. V. Manía consensual: la que es originada por la afección de cualquier parte del organismo que tenga relación nerviosa con el Sensorio Común [554].



Al inicio de la presentación de cada una de estas cinco formas explicita más claramente su adhesión al criterio clínico evolutivo ya que, luego de afirmar la necesidad del conocimiento de las circunstancias que precedieron a los síntomas para decidir con certeza, afirma:



Pero como no siempre es posible tener informaciones preliminares como para formar una base sobre la cual razonar, será necesario tener en cuenta solamente los signos particulares, con el fin de establecer una probabilidad conjetural suficiente, con la que generalmente es necesario que se contenten los médicos sinceros y de mente abierta [573].



Estaría entonces claro, para Chiarugi, que el diagnóstico de certeza es posible de alcanzar si contamos con información suficiente sobre las circunstancias que precedieron la aparición de de un determinado cuadro, aunque contraste este principio con la realidad de la ausencia de información preliminar y por este motivo reduzca la veracidad del diagnóstico al nivel conjetural.



Finalmente el Libro III está dedicado a la Amencia la cual, a diferencia de la Melancolía y la Manía, es presentada como una afección irreversible y esto se debe a que: “... en la Amencia, la alteración del Sensorio Común de la cual dependen dichos razonamientos erróneos y los demás síntomas es tan crónica que a menudo es incurable”[740].



A la hora de precisar el origen del término y su configuración clínica afirma:



… un hombre que se deja llevar por su instinto, por el hábito, por el apetito y no por la Razón, y que no muestra los efectos producidos en él por la potencia razonadora, o sea por la Mente, sufrirá una carencia de su condición humana; y por eso se le dará el nombre de Amente, o sea, sin Mente [739].



... los individuos afectados advierten poco o nada lo que les ocurre y no son movidos por las pasiones que, en iguales circunstancias, conmueven a los hombres normales” [738].



Al analizar el conjunto de las Amencias reconoce en ellas dos variedades: aquellas en las cuales, a pesar de la marcada imperfección de las operaciones mentales, aún se observa una cierta movilidad y sucesión de ideas a las que llama Amencias Activas y aquellas en las que se observa una marcada lentitud en dichas operaciones a las que llama Amencias Defectivas. Considera variedades de la primera Fatuidad, Necedad e Imbecilidad y variedades de la segunda Olvido y Estupidez.