Laín Entralgo inicia su libro La relación médico-enfermo: historia y teoría afirmando que “nada hay más fundamental y elemental en el quehacer del médico que su relación inmediata con el enfermo; nada en ese quehacer parece ser más permanente” (Laín Entralgo, 1964, p. 15). La cita destaca el carácter continuado de la relación médico-paciente. Sin embargo, como veremos a lo largo del artículo, se trata de una interrelación que no se ha mantenido inmutable. Como señalaba el psicoanalista Michael Balint (1896-1970) el mismo año de esa publicación (1964), “en sí misma, la relación médico enfermo, es algo cambiante, sería como un espejo que refleja los cambios de la sociedad” (Balint, 1964, p. 4).

Nos proponemos analizar la perspectiva emocional de la relación entre el médico y sus pacientes, a través de los relatos clínicos del psicoanalista británico-húngaro Michael Balint (1896-1970), y de los médicos generales británicos Kevin Browne y Paul Freeling (1928-2002), publicados entre 1957 y 1967.

Las propuestas de Balint, Freeling y Browne están interrelacionadas y se enmarcan en la aproximación psicoanalítica y psicosomática que se observa en la medicina occidental a partir de la segunda década del siglo XX. En este periodo, como consecuencia de la aplicación del psicoanálisis al tratamiento de trastornos orgánicos se utilizó el término “psicosomático” para describir aquellas enfermedades que podían tener un componente psicológico en la causalidad de las manifestaciones orgánicas (Weiner, 2008). Desde las décadas de 1920 y 1930, diversos intelectuales y médicos promovieron movimientos de carácter holístico que vincularon el cuerpo y la psique (Lawrence y Weisz, 1998; Harrington, 1999). Estos movimientos influyeron en una nueva comprensión de la relación entre los seres humanos y entre estos y la medicina (Hitzer y León-Sanz, 2016).

El artículo tiene en cuenta también las influencias y desarrollos que se dieron con carácter transatlántico ¹ . En el periodo de entreguerras y en los años posteriores a la Segunda Guerra Mundial, algunos científicos y médicos centroeuropeos emigraron a los Estados Unidos. Fue el caso de los pioneros de la medicina psicosomática estadounidense, como Franz Alexander que se desplazó a Chicago (1930) o de Felix Deutsch que se trasladó a Washington (1936); otros viajaron al Reino Unido, como Michael Balint (Roelcke, Weindling y Westwood, 2010). Si bien la institucionalización de la medicina psicosomática partió de Alemania y de otros países centroeuropeos, se llevó a cabo, fundamentalmente, en los Estados Unidos de América. Allí, desde finales de la década de 1930, este movimiento propuso agregar lo psíquico a la etiopatogenia de las enfermedades (Alexander, 1939, p. 7; Hitzer y León-Sanz, 2016, p. 84).

El pensamiento psicosomático estadounidense se apoyó en la fisiología de las emociones y de la percepción sensorial. Se describieron interacciones musculares complejas debidas a la influencia de los impulsos nerviosos y del sistema nervioso autónomo: los músculos faciales y el diafragma eran supuestamente modificados por la risa, las glándulas lagrimales por el llanto, el corazón por el miedo, y así sucesivamente (Alexander, 1939, pp. 7-8). Se consideró que los cambios fisiológicos que acompañan a las emociones eran transitorios, pero podían inducir trastornos si las emociones eran intensas o se prolongaban durante un período largo de tiempo (Alexander, 1939, p. 15) ² . En las décadas siguientes, los efectos fisiológicos de las emociones se reforzaron por su vinculación con el concepto emergente de estrés ³ .

Paralelamente, se dio especial importancia a los nexos entre las enfermedades y las relaciones sociales. Tanto Alexander (1939), como H. Dunbar⁴ (1954, p. 24) se refirieron a cómo los conflictos sociales de larga duración quebrantan la resistencia de los pacientes, hasta que enferman. Veremos también esta conexión entre lo social y la enfermedad en los escritos de Balint, Browne y Freeling.

Con el tiempo, la medicina psicosomática norteamericana cambió y pasó a investigar la función de las emociones en la práctica médica, en lugar de su función etiopatológica ⁵ . Este movimiento desarrolló el poder curativo y transformador de las emociones generadas en el encuentro entre el médico y el paciente. La faceta terapéutica de la relación se basaba en lo que Alexander llamó “experiencia emocional correctiva” (1946, p. 112).

Hitzer y León-Sanz (2016, p. 83) han descrito que, tras la Segunda Guerra Mundial, la medicina psicosomática norteamericana hizo un camino de vuelta a Europa al influir en los diversos modelos que, con elementos propios, se fueron desarrollando en Alemania, Gran Bretaña o Francia, donde hubo una creciente consideración de las emociones en medicina, tanto en la clínica como en la investigación. Y, en general, en las décadas de 1950 y 1960 aparecieron numerosas publicaciones sobre la relación médico-paciente (León-Sanz, 2013). Esta literatura señaló que tenía que haber un cambio en la actitud de los profesionales en el encuentro médico, por el impacto que este tenía en la estrategia terapéutica ⁶ .

En este contexto, es ilustrativo revisar las propuestas de Michael Balint respecto a la relación médico-paciente, planteadas desde el Instituto Tavistock (Londres) y poner de manifiesto los contrastes con respecto a la Escuela Psicosomática norteamericana.

Como veremos, la aportación de Balint fue también una aplicación del psicoanálisis a la práctica médica. Balint, heredero intelectual de Sandor Ferenczi, puso “el foco de su investigación en los procesos de la relación médico-paciente, que causan, tanto a los pacientes como a los médicos, un sufrimiento innecesario, irritación y esfuerzos infructuosos” (Horder, 2001, p. 1038). De igual modo que sus colegas norteamericanos, Balint, Browne y Freeling subrayaron la importancia del ‘médico general’ por su capacidad para poder influir en las condiciones sociales y en las relaciones familiares, origen de muchos procesos crónicos. También observaremos que en sus propuestas no quedan del todo claras las competencias y las funciones de carácter psicológico y psiquiátrico ‒por otro lado imprescindibles‒ que los y las médicas generales han de tener para tratar a sus pacientes, en un momento en el que se estaba desarrollando la formación específica y la especialización de la Atención Primaria en el Reino Unido (Hayward, 2014, pp. 91-115; Bar-Haim, 2018, p. 114).

Michael Balint nació en Budapest (1893), allí obtuvo el doctorado en medicina y en bioquímica. Posteriormente se formó como psicoanalista con Sándor Ferenczi (1873-1933) en Budapest y con Karl Abraham (1877-1925) en Berlín. Sucedió a Ferenczi como director del Instituto de Psicoanálisis de Budapest (1935-1939) ⁷ . En 1939, Balint, con la ayuda de Ernest Jones y John Rickman, se trasladó a Manchester (Maddox, 2006, p. 222); fue uno de los más de 5.000 médicos que llegaron al Reino Unido huyendo del régimen nazi en la Segunda Guerra Mundial ⁸ . La medicina británica pudo absorber un número relativamente alto de refugiados médicos debido a la carencia inicial de profesionales con formación especializada. En el ámbito de la psiquiatría, esta situación posibilitó la integración de los enfoques continentales y estadounidenses, pioneros en aquel momento, entre los profesionales británicos (Weindling, 2010). El resultado fue la reforma de la atención psiquiátrica británica, tanto hospitalaria como ambulatoria.

En general, los psicoanalistas británicos apoyaron a los colegas refugiados. En este aspecto, fueron especialmente relevantes los hospitales Maudsley, Runwell y Crichton Royal (Weindling, 2010, pp. 222-223) y, también, la Clínica Tavistock ⁹ . Sin embargo, entre los emigrados había psicoanalistas que no eran médicos y otros que no fueron admitidos en la British Psychoanalytical Society. A ello se sumó la postura de la British Medical Association que intentó impedir el ejercicio profesional a los psicoterapeutas no médicos y controlar el traslado de los médicos refugiados a Londres. En el caso de Balint, la British Medical Association se opuso a su desplazamiento a Londres desde Manchester, donde era psiquiatra consultor honorario del Manchester Northern Hospital. Gracias a la influencia de Ernest Jones (1879-1958), asesor del Ministerio del Interior y a John Rawlings, director médico de la Clínica Tavistock, en 1948, consiguió trasladarse a Londres, a la Clínica Tavistock, donde permaneció hasta su fallecimiento en 1970. Balint fue presidente de la British Psycho-Analytical Society (1968-1970) ¹⁰ .

Como consultor de la Clínica Tavistock, Balint contribuyó a la aplicación del psicoanálisis a la práctica clínica de la medicina general, a través del estudio de las relaciones médico-paciente. En otoño de 1950, junto a la que después sería su esposa, Enid Flora Eichholz ¹¹ , inició un primer seminario para médicos generales inspirado por el trabajo realizado por Eichholz en el Family Discussion Bureau, para la formación de trabajadores sociales (1947). Aunque, como Balint reconocería más tarde, había estado pensando en la formación de médicos de cabecera desde 1926 (Horder, 2001).

Así se iniciaron los llamados ‘Grupos Balint’ que estaban formados por diez o doce médicos y médicas generales ‒el primer ‘Grupo’ incluyó a Dorothy Arning y a Anneliese L Zweig (Horder, 2001) ¹² ‒. Durante dos o tres años, los ‘Grupos’ mantenían reuniones semanales de dos horas que se abrían con la pregunta de Balint: “¿Quién tiene un caso?”, es decir ¿quién quiere hablar de un paciente que encuentra difícil? No se excluía ningún tipo de problema clínico, ni había que elegir un paciente con trastorno psiquiátrico. Era una especie de debate en un grupo pequeño, algo así como un aprendizaje basado en problemas con un tema central: la relación entre profesionales y pacientes. Los ‘Grupos’ pretendían estudiar las implicaciones psicológicas de la práctica general; formar a médicos generales en ese aspecto y elaborar un método para esa formación (Balint, 1977, p. 20). La intención era reflexionar sobre las experiencias subjetivas de los y las profesionales ante los enfermos: “Tuvimos que mirarnos a nosotros mismos y a nuestras formas de pensar, sentir y actuar dentro de la consulta, así como aprender a advertir aspectos de nuestros pacientes que hasta ahora no habíamos considerado significativos” (Horder, 2001). Se trataba de identificar las circunstancias vitales o las causas psicológicas que habían originado la enfermedad, para poder abordarlas terapéuticamente desde la relación médico-paciente.

Inicialmente, fueron pocos los que reconocieron el trabajo de Michael y Enid Balint y quienes acudían a los seminarios fueron incluso objeto de sospecha durante años. Por contraste, los ‘Grupos Balint’ tuvieron éxito en los Estados Unidos donde Balint pasó temporadas y fue una figura reconocida, quizá por el desarrollo que allí había adquirido la Medicina Psicosomática ¹³ . La aceptación de los ‘Grupos Balint’ en el Reino Unido cambió en 1972 tras la publicación del informe The future general practitioner: learning and teaching, del Royal College of General Practitioners, pero para esa fecha, Balint ya había fallecido.

Balint publicó sus experiencias en los ‘Grupos Balint’ en: The doctor, his patient, and the illness (1957). Fue su libro más conocido, tuvo diversas reediciones en inglés (1964,1972) y fue traducido a otros idiomas ¹⁴ y se complementa con otras publicaciones. En el análisis de estas obras descubriremos la influencia de Ferenczi en la genealogía psicoanalítica en el uso técnico de la relación médico-paciente (o terapeuta-paciente).

Bar-Haim (2018) sitúa el movimiento de los ‘Grupos Balint’ en el ‘giro psicosocial’ del Reino Unido de entreguerras y de la posguerra; también, en la renovación de la profesión médica que se produjo tras la Segunda Guerra Mundial y en la introducción del National Health Service. Cincuenta años después, muchas de las ideas y métodos propuestos por Balint están introducidas en la enseñanza y práctica médicas, sobre todo en el ámbito de la Medicina Primaria del Reino Unido ¹⁵ .

Paul Freeling y Kevin Browne fueron médicos generales que trabajaron en Londres (Southall y Hillingdon, respectivamente) ¹⁶ . Tras coincidir en un ‘Grupo Balint’ publicaron conjuntamente diversos artículos y el libro The Doctor-Patient Relationship (1967/1976) que les dio reconocimiento internacional ¹⁷ . Ambos profesionales destacaron por impulsar la formación continuada de los médicos generales y por su contribución a la definición de la figura del general practioner en los inicios del NHS.

A través de relatos médicos publicados por Balint, Browne y Freeling veremos cómo estos autores analizaban el abordaje a los pacientes. Las narraciones les permitía observar cómo habla el paciente, cómo piensa y cómo se comporta en la consulta. También, lo que parece causar dolor al paciente, en su relación con el profesional (Balint, 1977, p. 24). El análisis de las narraciones fue un instrumento para ampliar la capacidad de escucha y entendimiento por parte del médico y una forma terapéutica, siguiendo un modelo psicoanalítico de supervisión.

En la década de 1960, autores como Balint, Browne y Freeling, entre otros, publicaron estudios en los que, en lugar de proponer las cualidades y virtudes que debía reunir el médico ‒cuestión común en la literatura médica a lo largo del tiempo‒, analizaban los tipos de emociones propias del encuentro médico y se refirieron a los sentimientos (positivos y negativos) de los y las profesionales y a su influencia en la relación con sus pacientes (León-Sanz, 2013, pp. 109-111).

Browne y Freeling se refirieron especialmente a la simpatía, una emoción que, en su opinión, surge espontáneamente en el encuentro médico. Ambos autores aseguraban que el estudio de la simpatía resulta esencial porque “la simpatía debe ser considerada como un tratamiento por derecho propio” ¿Está la persona que padece sintiendo mi simpatía y que estoy realmente de su lado? ²⁰ En opinión de Balint (1977, p. 58), la simpatía permite aflorar el trasfondo de los pacientes.

Browne y Freeling (1976, pp. 20, 23) también destacaron la empatía, considerada en la literatura médica del momento como el rasgo mejor valorado por los pacientes en la relación médica (León-Sanz, 2017). La empatía condicionó la aproximación del médico a la paciente con vértigo. Además, “reclamar la aplicación de principios científicos ‒afirmaban Browne y Freeling‒ no debe oscurecer la necesidad esencial de simpatía y empatía por parte del médico. Aunque la integración de lógica y emoción es más difícil de conseguir que muchas de las rutinas mecánicas del procedimiento hospitalario” (Browne y Freeling, 1976, p. 69). Como señala Dorothy Owens (1999, p. 39), generar confianza mediante empatía es un eco del marco psicoanalítico trasladado a la interrelación entre el profesional y el paciente. Browne y Freeling insistieron en la dificultad de conseguir la empatía pues profesionales y pacientes no siempre están de acuerdo en lo que debería consistir la atención médica y, cuando aparecen dificultades, como es el caso del Sr. K que “exigía que se le prestara mucha atención”, aseguran que “un sentimiento común en el médico respecto al paciente puede ser la ira o la cólera” (Browne y Freeling, 1976, p. 15).

De ahí que la literatura psicosomática, a ambos lados del Atlántico, señalara la importancia del control de la ansiedad por parte del profesional (Browne y Freeling, 1976, p. 19) ²¹ . Los médicos pueden sentirse irritados, frustrados, inútiles e impotentes. Otras veces, la relación produce sentimientos encontrados en el profesional que se siente feliz, inteligente e importante, pero también, ansioso o deprimido ²² . Estos autores recomiendan reconocer y manifestar los propios sentimientos, puesto que el médico no puede sustraerse de llevar a la consulta sus problemas y el estado emocional del momento, consciente o inadvertidamente, puede condicionar la atención del enfermo ²³ .

Otra consecuencia de la aplicación del psicoanálisis a la medicina fue destacar el carácter comunicativo del encuentro médico-paciente y, por ende, la condición personal de ambos, médico y enfermo. En el caso de Balint, manifiesta su planteamiento psicoanalista relacional ²⁴ .

Browne y Freeling aseguraban que “toda consulta entre paciente y médico implica una comunicación por parte del paciente y un intento de comprensión y diagnóstico por parte del médico” (Browne y Freeling, 1964, p. 426). En esa comunicación, Browne y Freeling distinguen tres pasos: el primero no necesita palabras para expresarse: “la visualización de una úlcera puede ser mucho más elocuente que una descripción de lo que hay debajo de los vendajes”. Esta fase transmite al médico información acerca de ‘hechos’. Los otros dos pasos implican “la aparición de sentimientos en el médico” y “la iniciación de acciones” (Browne y Freeling, 1964, p. 426).

Veámoslo en el siguiente relato:

En el caso, de nuevo, se atribuye el padecimiento de la paciente a una causa psicológica, pero merece la pena destacar la valoración que los autores hacen sobre la autopercepción de la paciente, porque implica considerar a los pacientes como sujetos de conocimiento en la relación: “Es obvio que para que haya resultados deseables o positivos en el acto médico, el profesional ha de tener alguna idea de cómo la paciente ve su situación y sus acciones”, ya que ‒repiten con insistencia‒ “no son las intenciones del médico por sí mismas, sino cómo padece y cómo se ve a sí mismo/a, lo que más afectará al resultado” del encuentro médico (Browne y Freeling, 1976, pp. 85 y 88). Algo parecido sugería Balint en el caso del Sr. K.

La visión subjetiva y la autopercepción de quien padece sería complementaria a la información objetiva obtenida por el profesional, por lo que es importante que la paciente llegue a tener una buena autocomprensión de su propia situación, para lo cual, la paciente ‘necesita’ la ayuda del médico. Y, aun así, como en los casos expuestos, a veces, no se consigue que quien padece entienda cabalmente su situación.

La interpretación médica de las autopercepciones de los pacientes sería una habilidad que se adquiriere con la práctica (Browne y Freeling, 1964, p. 426). Como sugería Balint, el profesional se ha de esforzar por aprender de sus errores técnicos y equivocaciones, “es decir, nuestra técnica individual está cambiando continuamente a medida que acumulamos experiencia” (Balint, 1949, pp. 209-222). La comprensión que el médico tiene de su paciente dependerá de la suma de experiencias y cuando la relación es larga, la comprensión será más completa y permitirá incidir en los aspectos sociales, familiares, laborales y del entorno.

Freeling y Browne critican que los médicos generales “empleen con demasiada frecuencia una técnica de investigación interrogativa, que no da oportunidad a los pacientes para que revelen su percepción de cuáles son la causa y el efecto de su situación” (como en el caso de la Sra. NA). En el mejor de los casos, esos profesionales limitan la eficacia de un tratamiento, aparentemente apropiado. En el peor, puede llevar a la paciente a construir secuencias imaginadas de la causa y del efecto que solo sirven para reforzar un comportamiento neurótico (Browne y Freeling, 1976, pp. 84-85) ²⁵ .

Balint advierte que, en la entrevista con el enfermo, las preguntas del médico han de estar bien pensadas porque si no, “rara vez se obtienen respuestas de ayuda”. Es importante escuchar atentamente sin reaccionar ante la forma de ‘expresarse’ del paciente (Balint, 1977, p. 158) ²⁶ . Como recuerda Horder de su experiencia en el ‘Grupo’, “aprendí el valor práctico de la entrevista larga (…) Aprendí a reconocer mis propias reacciones emocionales, también ante pacientes agresivos o halagadores, y a aceptarlas como parte importante del caso a tratar” (Horder, 2001, p. 1039).

Ante un paciente de diagnóstico difícil, como el señor K o la paciente con prurito, Browne y Freeling recomiendan que el médico se pregunte: “¿Qué sentimientos despierta el/la paciente en mí? ¿Cómo estoy reaccionando? ¿Qué ideas preconcebidas tengo acerca de las quejas del paciente? ¿Hay algo en lo que el paciente ha dicho o en cómo se ha comportado que no es coherente con los síntomas que presenta?” (Browne y Freeling, 1976, pp. 38, 90). Estos autores atribuyen a Freud la expresión “cada acción un significado” que pone en valor lo comunicado por los pacientes: es relevante lo que el paciente dice y también los matices con que lo expresa. Nada es accidental, sea formulado de forma involuntaria o inconsciente (Browne y Freeling, 1976, p. 31). En este sentido, la ‘relación de objeto’ de Balint incluye “la comunicación no verbal que da lugar al sentimiento y a la percepción de la atmósfera” del encuentro (Daurella, 2017, p. 13).

Puede ser que, como en el caso de la paciente con prurito, la enferma “esté más preocupada por ganar nuestra simpatía que por transmitirnos su situación”; en otras ocasiones, no advertimos que las expectativas y puntos de vista de profesionales y enfermos, difieren. También se dan situaciones en que los pacientes exageran para ser atendidos de una manera excepcional y “las cascadas de sangre que se derraman sobre el teléfono se reducen a un mero goteo una vez conseguida la visita del médico fuera de horario” (Browne y Freeling, 1964, p. 426). Por eso es bueno indagar sobre lo que el paciente espera obtener, lo cual sirve para conocer sus fantasías sobre su relación con el médico (Browne y Freeling, 1965, p. 804).

En resumen, a través de la comunicación establecida en la relación médico-paciente hay un mutuo reconocimiento y, hasta cierto punto, una mutua revelación. Ese proceso de revelación facilita el diagnóstico y el enfoque terapéutico que filtra lo científico-racional, a través de los afectos y de las emociones propias del encuentro interpersonal.

Desde el origen de la medicina racional, tanto la teoría como la práctica médica han advertido que la confianza es fundamental en el encuentro médico-paciente. La confianza hace posible la relación en sí y permite establecer un ‘vínculo’ que se alarga en el tiempo, a través de las experiencias de los diversos encuentros médico-paciente (Baier, 1986, p. 233). La confianza es tanto más necesaria cuando esa relación interpersonal está marcada, como es el caso de la medicina contemporánea, por la asimetría y el desequilibrio entre quien padece, por una parte, y el incremento de los conocimientos científico-técnicos, por parte del profesional. Cuanto más se reduzca la asimetría entre los profesionales y los pacientes, mayores serán las probabilidades de conseguir un buen efecto terapéutico (Balint, 1968).

En opinión de Balint, el médico se equivocó al buscar una explicación orgánica que no podía encontrar. “El paciente ha acudido a consultar a un viejo amigo, a un hombre de confianza, al médico de familia” y este le deriva al hospital donde intentaron convencerle de que “no estaba enfermo”. Cuando vuelve a la consulta, “la actitud [previa] confiada y amistosa había sufrido un grave quebranto y el paciente modelo se había convertido en un hombre desilusionado, suspicaz y desconfiado”. Todo marchó bien hasta que el Sr. U sospechó que los médicos iban a rechazar sus “proposiciones” y sintió que los profesionales no estaban de su lado, se habían vuelto contra él… Discutió con el médico a pesar de que necesitaba desesperadamente ayuda (Balint, 1977, p. 46).

Es frecuente que los pacientes busquen “un nombre para la enfermedad”, muchos desean un diagnóstico y solo en segundo lugar quieren aliviar los síntomas. La atención, al Sr. U, por lo demás solícita, es causa de irritación, amargura y desengaño. Balint considera que “un efecto secundario indeseable de la droga llamada ‘médico’” (Balint, 1977, p. 47). En estos casos, el médico no puede decir al paciente: “no se preocupe”; tampoco puede asegurarle que, como profesional, puede aliviarle porque eso no es una respuesta honesta. La expresión “todo marcha bien” produce el resultado inverso: el Sr. U necesitaba un diagnóstico y sin él, se sintió rechazado. Como veíamos en el apartado anterior, la creciente ansiedad y desesperación del paciente lleva, a su vez, a la frustración y a la sensación de culpa del profesional porque ni sus cuidados ni la realización de más exploraciones resuelven la ‘enfermedad’ del paciente. Un caso así requiere reforzar la confianza del médico en sí mismo (Balint, 1977, p. 97).

Balint destaca el contraste entre los casos del Sr. U y del Sr. K. Inicialmente, son situaciones similares, ya que los dos pacientes son remitidos a sucesivos especialistas que no logran un diagnóstico ‘médico’. En ambos, se intentó referir al paciente a la consulta del psiquiatra. Pero en el caso del Sr. K no hay polémica ni conflicto y el paciente valora la paciencia y esfuerzo del médico y siguió acudiendo a la consulta con confianza.

Según Horder, Balint “nos animó a asumir una mayor responsabilidad clínica. Nos hizo ver la inutilidad o los peligros de referir a especialistas. Hacerlo podía relevar temporalmente al médico de cabecera de su responsabilidad, solo para devolverle más tarde a un paciente más complicado, y sin resolver” (Horder, 2001, p. 1039). Era lo que en la terminología del ‘Grupo’ se describía como ‘la dilución de la responsabilidad’ y ‘la colusión del anonimato’ ²⁷ , dos de las expresiones de Balint más memorables, junto con su sentencia más frecuente: “Si haces preguntas, siempre obtendrás respuestas, pero casi nada más” (Horder, 2001, p. 1039) ²⁸ . Por lo que Balint insistía en que el médico, además de reconocer las necesidades del paciente y tal vez resolverlas, “también ha de comprender esas necesidades y ser capaz de comunicar su comprensión al paciente” (Balint, 1949, pp. 209-222; Daurella, 2017, p. 21). Podría decirse que la confianza establecida entre el paciente y el profesional sirve como un mecanismo regulador de la relación (Lupton, 1996, p. XIII).

El resultado del encuentro médico-paciente es impredecible. La incertidumbre se reconoce por la diversidad de efectos de esa relación y porque no se sabe cuándo van a aparecer las consecuencias negativas. Para Balint, la incertidumbre de la relación médico-paciente depende de la personalidad del o la profesional, de su actitud y de su comportamiento frente al enfermo. Por eso, del mismo modo que el cirujano revisa los bisturís, el profesional debe prestar atención a si mismo para poder asegurar su eficacia. El médico “está obligado a manejar su propia persona con confianza y soltura en las situaciones difíciles” (Balint, 1977, p. 351). Cuando los médicos atienden a sus pacientes durante períodos prolongados pueden surgir oportunidades para una comunicación más personal. Es el momento para que el médico pueda ‘influir’ en el paciente (Browne y Freeling, 1976, p. 84).

Un encuentro médico, sea cual sea el motivo de la consulta y sea cual sea la actitud del médico, “siempre tendrá efectos que modifiquen los sentimientos, actitudes y conductas posteriores del paciente” (Browne y Freeling, 1976, p. 88). Esta influencia ocurre, aunque el médico permanezca pasivo o en silencio y con independencia del perfil que adopte (más ‘científico’ o más ‘pastoralista’) y va más allá de la propia paciente (Browne y Freeling, 1976, p. 85).

Años más tarde, Deborah Lupton, en un estudio cualitativo sobre las emociones en el encuentro médico ‒analizó grabaciones de 45 minutos hechas a pacientes‒ mostró que “las relaciones de confianza en la relación médico-paciente se caracterizan por la ambivalencia, la incertidumbre, la ansiedad y la sensación de riesgo porque esta relación implica un alto nivel de vulnerabilidad y dependencia” (Lupton, 1996, p. 167), confirmando así las teorías expuestas tres decenios antes, aquí analizadas.

De las experiencias analizadas se deduce que el movimiento Balint y, en ese marco, la obra de Browne y Freeling pusieron de relieve la importancia de las emociones en los profesionales y en la autopercepción de los pacientes. El análisis de estos autores se sumó a otros que también promovían la comprensión y la integración de lo psicológico y el entorno social en la definición de la enfermedad y en la práctica de la medicina ²⁹ . Este trabajo muestra el interés de estudiar las diferentes ‒y, a veces, complementarias‒ líneas de estudio del encuentro médico que se dieron en esa época en diversos lugares ³⁰ .

Los médicos estudiados destacaron la relación médico-paciente en el ámbito de la medicina general, de ahí el interés de concluir con dos cuestiones: en primer lugar, cómo afectan al médico general las propuestas de Balint, Browne y Freeling; en segundo lugar, hasta qué punto las propuestas comportaban una visión ‘pastoralista’ del encuentro médico-paciente.