En 1909 se estableció el Instituto Central de Análisis Clínicos, Bacteriológicos y Químicos de Barcelona (en adelante, el Instituto). Situado en la primera planta de Plaza Urquinaona número 6, tres médicos recién licenciados tomaron su dirección. Josep Antoni Grifols Roig, Ricard Moragas Gracia (1883-1966) y Lluís Celis i Pujol (1887-1941) pertenecían a una nueva clase médica especialmente interesada en los nuevos métodos de laboratorio, con un alto grado de formación técnica y bien conectada internacionalmente (Sans-Ponseti y Fernández-Pérez, 2021, p. 121). Antiguo dispensario homeopático dirigido por Josep Antoni Grifols Morera (1857-1931), el Instituto y su clientela fueron heredados por el hijo cuando éste volvió de estudiar un semestre en Múnich. La estancia, costeada por la familia, fue crucial para el desarrollo del negocio. Bajo la dirección de Siegfried Mollier (1866-1954) y el bacteriólogo Max von Gruber (1853-1927), profesor de Karl Landsteiner, Grifols aprendió la técnica clásica de la reacción de Wassermann y la ciencia de las aglutinaciones, el futuro sustento del Instituto ¹ .

Las pruebas diagnósticas y los usos terapéuticos que la sangre ofrecía convirtieron al Instituto en “un laboratorio de investigaciones biológicas” ² . En los anuncios comerciales resaltaban ser especialistas en diagnósticos al ultra-microscopio; análisis químicos, bacteriológicos y citológicos de esputos, sangre, heces u otros exudados; hemocultivos, vacunas y autovacunas. Realizaron, también, una intensa experimentación en el desarrollo de tecnologías médicas, con la finalidad de que cualquier médico pudiera recoger y enviarles sus muestras. Así, los clientes -ya fueran particulares o compañeros de profesión- podían obtener un resultado analítico a partir del cual establecer un diagnóstico.

A finales de siglo, los médicos difícilmente utilizaban pruebas de laboratorio para guiar sus decisiones clínicas. Pero durante el primer tercio del siglo XX, las pruebas analíticas -especialmente en el caso de la sangre- empezarían a tener un papel central en el diagnóstico de los pacientes (Howell, 1995, p. 3).

El Primer Congreso de Médicos en Lengua Catalana, celebrado en 1913 en Barcelona, estrenó sus ponencias con un primer bloque dedicado al valor semiológico de los exámenes de sangre, con la participación de Grifols, Moragas y una veintena de médicos más ³ . Una tendencia que se reforzó en congresos siguientes. Allí, los médicos del Instituto exaltaban el papel del microscopio como una nueva herramienta moderna a partir de la cual no solo descubrir la bacteriología, sino también “los delicados engranajes del organismo humano” ⁴ . De todos modos, advertían que hacía falta mucho rigor en las técnicas y espíritu crítico por parte del analista para discriminar las múltiples causas de error ⁵ . El laboratorio no debía presentarse como la única fuente válida de conocimiento. El doctor Hermenegild Arruga (1886-1972) lo sintetizaba magistralmente:

“Con la reacción de Wassermann pasa lo que con casi la totalidad de los medios diagnósticos de laboratorio modernos: para unos, los resultados obtenidos en el laboratorio se consideran como únicos indispensables a la hora de hacer el diagnóstico, y se supeditan los síntomas clínicos a los resultados de laboratorio; para otros, los signos clínicos son los únicos necesarios para formar un criterio y no cuentan con las nuevas posibilidades que el laboratorio ofrece. Clínica y laboratorio deben ir hermanados. El mejor criterio es el que, en cada caso particular, da un valor ponderado entre clínica y laboratorio” ⁶ .

Utilizadas con cautela, las nuevas prácticas del laboratorio tenían mucho que ofrecer a una nueva clase médica que, cada vez más, confiaba en ellas como parte integral del diagnóstico.

La segunda actividad fundamental para el Instituto fue la producción de vacunas y autovacunas. Grifols y Moragas desarrollaron vacunas preventivas contra el cólera y el carbunco, así como autovacunas para tratar la brucelosis, el acné, la forunculosis y la uretritis. Pero sus productos más exitosos fueron aquellos destinados a tratar la fiebre tifoidea.

Durante la primera década del siglo, Barcelona sufría un alto grado de incidencia de fiebre tifoidea, declarándose en 1914 una epidemia en la ciudad ¹⁸ . Fueron años de intensa experimentación en cuanto a la farmacología de esta enfermedad, sin mucho éxito. Los médicos del Instituto se decantaron por la vacunoterapia. Las inoculaciones profilácticas antitíficas ya habían sido practicadas intensamente durante la primera década del siglo en Francia, Inglaterra, Alemania o Estados Unidos, especialmente en los ejércitos coloniales ¹⁹ . Se inyectaba en los enfermos bacilos muertos, que daban lugar a reacciones locales -eritemas- o generales -fiebres más o menos intensas. No obstante, este proceso fue quedando obsoleto a medida que se substituía por la administración de bacterias sensibilizadas, algo menos virulentas. Moragas desarrolló en junio de 1914 una “vacuna antitífica sensibilizada viva” y Grifols hizo lo propio, el mismo año, comercializando su primera vacuna preventiva ²⁰ . La primera contaba con 60 millones de gérmenes por centímetro cúbico, que acabaron siendo 800 millones en las últimas versiones. En el folleto comercial, resaltaba la cantidad de patógenos atenuados que contenía su producto, la idoneidad de su administración en plena epidemia tífica, y su creación en “perfecta esterilidad” ²¹ . La profilaxis constaba de dos inyecciones: una primera de medio centímetro cúbico, y una segunda con el doble de dosis.

En cuanto a las autovacunas, primero debían aislar el germen a partir de una muestra del paciente, mediante hemocultivo. Luego, comprobaban su idoneidad mediante un suero aglutinante específico, y emulsionaban la bacteria en una solución fisiológica estéril. Se hacía un contaje del patógeno mediante una cámara de recuento Thoma-Zeiss. Finalmente, se esterilizaba el material calentándolo durante media hora a 56 grados, y se repartía en inyectables de un centímetro cúbico. Los resultados reportados por las autovacunas para la fiebre mediterránea de Moragas fueron buenos: la mayoría de pacientes tratados modificaron el curso de la enfermedad y conseguían inmunizarse más rápido, favoreciendo su curación ²² .

El 22 de abril de 1914, Moragas y Grifols presentaban ante la Academia y Laboratorio de Ciencias Médicas de Barcelona el primer aparato desarrollado en el Instituto del que tenemos conocimiento ²³ . A grandes rasgos, se trataba de un matraz de Erlenmeyer de 500 centímetros cúbicos, lleno de caldo de cultivo -que, a principios de siglo, acostumbraba a contener bilis de toro para impedir la coagulación- destinado a la práctica de los hemocultivos. Si se llevaba a cabo un hemocultivo aerobio, el matraz era plano; mientras que, para los anaerobios, hacía falta utilizar uno esférico que evitase su rotura al practicar el vacío interior.

Los hemocultivos fueron una técnica ampliamente practicada en el Instituto:

El procedimiento habitual para realizarlos era extraer la sangre del paciente con una jeringuilla y vaciarla en el matraz. Pero esto entrañaba una problemática particular: el contagio accidental, por parte del médico, de la muestra a cultivar -especialmente en el momento de la punción y/o apertura del matraz. Hace falta recalcar que la punción venosa no era, a principios de siglo, una técnica trivial: hacía falta práctica y los aparatos eran difíciles de manejar. Es por eso que los médicos del Instituto invirtieron grandes esfuerzos en desarrollar una tecnología que resolviese esta fuente de error, ya que si no podían tener la absoluta certeza de que la bacteria desarrollada en el medio de cultivo provenía de la sangre, el diagnóstico no tendría validez.

Así, una vez llenado el aparato con el caldo de cultivo, lo cerraban con un tapón de goma al cual clavaban un tubo de vidrio conectado a una aguja de platino, con la que realizar la punción venosa. Puesto que los cultivos aerobios necesitan de la presencia de oxígeno para que la bacteria fermente, en este caso al tapón se le clavaba un segundo tubo en contacto con el exterior, llenado con una capa de algodón para filtrar el aire que entraba al sistema. Ambos dispositivos se esterilizaban en la autoclave a 120 o 130 grados durante 10 minutos, lo que para el caso de la hemocultura anaerobia creaba el vacío interior por la condensación del vapor de agua. En el caso de los aerobios, una vez esterilizado hacía falta que el médico succionara el exceso de aire interior a través del algodón filtrante, creando un vacío interior relativo que mantenían con una pinza de forcipresión.

El vacío practicado dentro del aparato hacía que, cuando el médico pinchaba la vena subcutánea, la sangre empezara a fluir directamente al matraz. Cuando se habían recogido unos 5 centímetros cúbicos de sangre -lo que estimaban como unas 50 gotas-, se apretaba el tubo de goma con una pinza y se cortaba el flujo. Para la siembra, se llevaba el dispositivo a una estufa a 37 grados, temperatura necesaria para que las bacterias empezaran a fermentar. Si el caldo se enturbiaba era indicio de la presencia de algún germen en la sangre, ya que de otro modo a las 24 horas los glóbulos rojos quedaban bien sedimentados en el fondo del matraz.

Lo interesante del aparato era, pues, que la siembra de la sangre se hacía directamente de la vena al medio de cultivo: es decir, eran sistemas cerrados que funcionaban con una sola intervención por parte del médico; se evitaban, así, manipulaciones excesivas de las muestras garantizando su esterilidad. En 1916, Grifols había practicado 193 hemocultivos con este aparato, pudiendo aislar Brucella melitensis, bacilos de Eberth, estreptoestafilos y neumococos. Resaltaba que era un número de hemocultivos extraordinario para la época, y que lo había conseguido gracias a que numerosos compañeros de profesión confiaban en el Instituto para obtener sus diagnósticos. Una vez encontrado el patógeno, se remitía el paciente de nuevo a su médico de cabecera, produciendo también las autovacunas necesarias si éste así lo consideraba ²⁵ . Moragas, por su parte, hizo 260 hemocultivos entre 1915 y mediados de 1917 en el Laboratorio de Bacteriología y Serología del Hospital de Sant Pau ²⁶ . Se encargaban de todo el proceso: extracción de la muestra, siembra en agar e individualización del patógeno -si lo que se quería era desarrollar una autovacuna.

Un año más tarde, en diciembre de 1915, ambos médicos presentaban un nuevo dispositivo ²⁷ . De fabricación muy sencilla, se trataba de un tubo de cultivo ordinario lleno de medio de cultivo para llevar a cabo hemoculturas aerobias. En su interior, se añadía un segundo tubo de diámetro reducido -por ejemplo, un tubo para aglutinaciones- donde tendrían lugar las fermentaciones para bacterias anaerobias. Con esta disposición podían detectarse bacilos tíficos o paratíficos A y B; aunque su mayor utilidad era hacer una búsqueda rápida -en momentos de epidemia- de colibacilo en las fuentes de agua públicas de Barcelona. Proponían una receta modificada del medio de Eijkmann -agua destilada, peptona, glucosa y cloruro sódico- que, junto a un centímetro cúbico de tintura de tornasol y en una estufa a 46 grados, marcaba en tan solo 48 horas la presencia de E. coli en la muestra analizada.

Finalmente, el 13 de septiembre de 1916 Grifols patentó en solitario “un aparato perfeccionado para la obtención de muestras de sangre destinadas al análisis”, lo que podía considerarse su primera flébula ²⁸ . Se trataba de una ampolla de vidrio de unos 300 centímetros cúbicos, con una o dos puntas a las cuales se conectaba un tubo de goma, enlazado a una pieza intermedia de cristal, para ensamblar una aguja de inyección hipodérmica (fig. 1). La ampolla tenía bien estirados a la lámpara los últimos 3 centímetros de las puntas, de modo que su diámetro no llegara a 2 milímetros. La primera característica importante del aparato era esta finura, que solo pudo lograr un artesano del vidrio de Barcelona, ya que el aparato se “abría” rompiendo con los dedos -a través del tubo de goma que las recubría- una de estas puntas. De esta manera, el médico no mantenía contacto directo con el aparato y se evitaba su contaminación, lo que Grifols reivindicaba como parte esencial de la patente. El cuerpo podía estar vacío o contener medio de cultivo, pero siempre se le practicaba un vacío interior. La segunda parte esencial de la patente era que el aparato se vendía en una caja de madera para que “con facilidad suma, cualquier médico pudiera por sí mismo obtener las muestras de sangre cuyo análisis necesita conocer”, y pudiera remitirlas incluso por correo sin correr el menor riesgo ²⁹ . Es decir, que fuera un dispositivo completamente cerrado, lo que consiguió protegiendo la punta de la aguja mediante un tubo de ensayo que terminaba en un cilindro de corcho -empapado en vaselina líquida, para prevenir su oxidación- en el que se clavaba la aguja.

Un dispositivo estéril y portátil: los dos requisitos indispensables para empezar a recibir muestras sanguíneas de cualquier parte de Cataluña. A pesar de que los dispositivos de Grifols no fueran un éxito de ventas -debido a su alto precio de fabricación-, fijaron toda su producción tecnológica posterior, que giraría alrededor de estas dos ideas, y que acabaría dando lugar a la flébula transfusora en 1925.

Antes, una última versión fue presentada un año más tarde en la Academia y Laboratorio de Ciencias Médicas de Barcelona. Se añadía una pinza de presión en el tubo de goma intermedio, para poder realizar dos clases de análisis diferentes con tan solo un pinchazo: la sangre del interior se utilizaría para los cultivos, mientras que la sangre que quedaba en la pieza intermedia podría ser utilizada para llevar a cabo diferentes aglutinaciones (contaje de hematíes, leucocitos y hemoglobina) ³⁰ . Tres pequeñas botellas acompañaban el aparato -de uno, cinco y diez centímetros cúbicos respectivamente- tapadas con esparadrapo. En la primera, se incluía una solución al 1,5% de ácido acético que servía para el contaje de leucocitos; en la mediana, había agua destilada para el cálculo de la hemoglobina; y, en la última, una solución de Hayem para el contaje de los hematíes. Con la misma aguja de la venopunción, se perforaba el esparadrapo que cubría las botellas. Luego, se aflojaba la pinza de presión y con los dedos se apretaba el tubo de goma donde residía la sangre intermedia, haciendo caer unas cuantas gotas en cada botella. Se tapaban nuevamente con el esparadrapo, se dejaban reposar 12 horas, y se sacaba una gota para depositarla en una cámara de Thomas-Zeiss o en un hemoglobinómetro de Plesch. La rapidez a la hora de maniobrar era lo que evitaba la coagulación.

A pesar de ser aún una técnica poco establecida, durante la segunda mitad de la década de los veinte existía, entre los médicos barceloneses, un fuerte debate entre la conveniencia de las transfusiones directas o indirectas de sangre. Moragas, el antiguo socio, se convirtió en uno de los mayores defensores de las transfusiones directas o brazo a brazo. Aprendió la técnica con jeringuillas de Bécart en marzo de 1925 en el Hospital de Saint-Michel de París ³³ . Entre los inconvenientes que encontraba a la práctica indirecta, el más importante giraba alrededor del uso de líquidos conservadores como anticoagulantes. A pesar de que en 1914 Luis Agote (1868-1954) desde Argentina y Richard Lewisohn (1875-1961) ³⁴ ya habían descubierto las propiedades anticoagulantes del citrato sódico, su uso aún no estaba bien establecido entre los profesionales médicos, y se creía que su aplicación en las transfusiones indirectas tendía a dar reacciones postransfusionales (Schneider, 2003, p. 211). Para Moragas, “los métodos indirectos estaban hoy en día [1933] casi completamente abandonados, apenas se utilizaban” ³⁵ . Pero Grifols presentaba el problema de esta manera:

“Se están haciendo muchos esfuerzos técnicos para buscar soluciones a la transfusión de sangre intacta, es decir, sin el uso de anticoagulantes de ningún tipo. Hay quien pensaría que a la sangre citrada, tantas veces utilizada, se le ha descubierto recientemente un peligro o una inferioridad terapéutica. Pero yo no he encontrado ninguna evidencia de contraindicación, ni en la práctica ni en la literatura. (…) A pesar de no haber encontrado ninguna objeción seria a la sangre citrada, también es cierto que todo el mundo cree en el postulado que la sangre intacta, tal y como circula, es de una calidad indiscutible y no puede ser superada. (…) Yo no quiero negar de ninguna manera este postulado, pero sí que quiero remarcar que todas las técnicas propuestas con sangre intacta no están al alcance de la mayoría de médicos, y solo pueden emplearla aquellos que han tenido ocasión de hacer una larga práctica y que disponen de personal auxiliar, también especializado, y de un lugar con cierto confort quirúrgico” ³⁶ .

Como Grifols indicaba, una de las mayores trabas en la realización de la técnica directa era que requería de mucho personal y de un espacio grande. Entrañaba, también, un peligro añadido para el donante, pues requería de la disección de su vena y por lo tanto peligro de infección si se realizaba en espacios que no fueran completamente asépticos. La práctica directa requería, así, de instalaciones y personal más propio de un hospital que de un instituto privado. No es de extrañar, pues, que Moragas optara por esa técnica en su Servicio de Transfusión del Hospital de Sant Pau, mientras que Grifols hiciera lo contrario en su Instituto.

En 1925 Grifols fundó oficialmente el Instituto de Terapéutica Biológica ³⁷ . Ubicado en la misma dirección que el Instituto, no tenemos información de si tan solo fue un procedimiento formal para diferenciar ambas actividades de cara al público, o si representó un cambio más profundo en la arquitectura y el funcionamiento del primer laboratorio. En cualquier caso, la fundación de este segundo instituto muestra una voluntad de hacer saber a sus clientes y compañeros de profesión que otra actividad profesional se establecía de forma separada a la actividad diagnóstica: la terapéutica. Grifols ya tenía experiencia desarrollando productos terapéuticos de origen biológico como las vacunas o autovacunas, pero creemos que el hecho de separar oficialmente ambas actividades tiene diferentes motivaciones. Por un lado, en 1925 Grifols registró su primera transfusión indirecta de sangre, posiblemente también una de las primeras de Cataluña, ya que la realizó con un instrumento -aún por patentar- que se convertiría en el primer instrumento de transfusión indirecta de España, la flébula transfusora ³⁸ . Por el otro, creemos que la disputa abierta entre la práctica directa o indirecta provocó que Grifols quisiera diversificar su actividad en dos institutos claramente diferenciados. Su rigor como analista no podía depender del éxito de una práctica médica que aún no era bien considerada por todos. Tres años más tarde, en 1928, ya había registrado más de 100 transfusiones indirectas de sangre. Empezaba, así, su periplo como médico transfusor.

Sin el uso de anticoagulante, no se podía almacenar la sangre durante más de 5 horas. Así, cuando un hospital necesitaba realizar una transfusión, o contaba con su propio servicio de transfusión, o contaba con un registro de personas que hubieran manifestado su voluntad de ser donantes, acompañado de su número de teléfono y del resultado de su prueba sanguínea (grupo sanguíneo y estado de salud, mediante test de Wassermann). Grifols quiso emular esta segunda opción, propuesta en 1926 por Percy Lane Oliver de la Cruz Roja británica, haciendo un llamamiento mediante un anuncio en La Vanguardia para crear el primer cuerpo de donantes organizado de Cataluña. Buscaba “personas sanas, jóvenes y robustas, dándoles garantías de la absoluta inocuidad de esta prestación humanitaria y remuneradora. Las transfusiones se efectúan mediante la Flébula transfusora, el aparato que causa menos molestia al donante y al paciente” ³⁹ . Su trabajo sería, además de llevar a cabo las pruebas sanguíneas y registrarlas en una lista, hacer de puente entre donante y hospital. Como médico transfusor, se encargaría de ir a recoger la sangre del donante, llenar su flébula transfusora parafinada -para evitar la inmediata coagulación- y llevarla al hospital en un periodo de tiempo corto. Él remuneraría al donante y el hospital pagaría a Grifols sus servicios al obtener la sangre.

No hemos encontrado ningún registro que muestre el éxito o fracaso de este primer intento de organización. Creemos que el servicio transfusional de Grifols no alcanzó una repercusión general y durante la década de 1930 siguió llevando a cabo transfusiones sanguíneas a pequeña escala. De todas formas, sorprende ver cuán rápido fueron introducidas en Barcelona las propuestas internacionales sobre transfusión sanguínea. A nuestro modo de entender, esto se explica por la existencia de una comunidad de médicos que durante la década de los años veinte habían adquirido una gran destreza en la manipulación de la sangre en el laboratorio, pero también en la producción propia de aquellos aparatos necesarios para llevar a cabo las prácticas. Bien conectados con la actualidad exterior, pudieron adaptar rápidamente sus prácticas e instrumentos a una disciplina que justo estaba naciendo: la hemoterapia.

Los instrumentos desarrollados durante el primer periodo muestran como Grifols adquirió gran destreza en la extracción segura de muestras de sangre. La asepsia, la mínima manipulación de la muestra por parte del analista, y la posibilidad de cerrar los dispositivos para que estos fueran enviados a otro laboratorio fueron las características que imprimió a sus dispositivos. De 1926 a 1929, refinó poco a poco sus flébulas anteriores ⁴⁰ , hasta conseguir el último modelo, llamado “ampollas previamente preparadas auto-aspiradoras y auto-inyectables” (fig. 2) ⁴¹ . Comercializó una gran variedad de modelos en colaboración con la Sociedad General de Farmacia, que realizaba por encargo: con o sin vacío, esterilizadas o no, con bilis de toro o con caldo de cultivo común, etc. ⁴² .

Pero en 1928 no patentó un dispositivo sino un nuevo tapón para los frascos ⁴³ . Se trataba de un tapón elástico perforado en su parte central, de manera que pudiera ser atravesado fácilmente con una aguja de doble cabezal. Pensado primero para cerrar muestras sanguíneas, podía ser utilizado también para la administración de medicamentos inyectables, ya que era muy compresible y se adaptaba a diferentes tubos. Evitaba, además, la contaminación accidental en el suministro, ya que podía ser perforado con la misma aguja de la punción venosa, sin que el médico tuviera que abrir antes el recipiente. Esta característica convirtió los tapones en un éxito, siendo la patente renovada hasta al menos 1944.