O advento e o desenvolvimento da diabetologia enquadram-se neste panorama mais alargado, tanto de desenvolvimento das ciências endocrinológicas e da nutrição como ainda nas transformações socioeconómicas das sociedades ocidentais nos inícios do século XX. Superadas as questões clínicas principais ao nível da anatomopatologia e a fisiopatologia da diabetes, o assunto premente da Medicina era o tratamento da diabetes, o que veio a originar duas escolas distintas.

De um ponto de vista mais conservador encontravam-se os médicos que defendiam que a insulina era um novo meio terapêutico, o que não invalidava as aprendizagens anteriores como a dietoterapia específica, baseada numa restrição calórica, e os preceitos higiénicos aplicados aos diabéticos. De um ponto de vista mais liberal estavam os que acreditavam que a diabetes era uma patologia devida à carência de insulina, consequentemente os doentes podiam comer tudo sem restrições, bastando apenas acertar com a dosagem precisa de insulina, o que implicava fazer tábua rasa dos conhecimentos e das experiências terapêuticas anteriores (Lisboa, 2002, pp. 12-13).

A descoberta da insulina em Toronto, por Frederick Banting e Charles Best em 1921-1922, constituiu um marco decisivo na terapêutica da diabetes, estando esta descoberta a par da descoberta da penicilina e da estreptomicina, considerada por muitos como medicamentos miraculosos (Bynum, 2012, p. 228). A descoberta da insulina representou um progresso assinalável no tratamento da diabetes mellitus, sendo a hormona capaz de resgatar os doentes do coma e de uma morte certa (Bynum, 2012, p. 228).

A orientação mais conservadora estava representada por médicos como Frederick Allen, dos quais Ernesto Roma colheu alguns métodos de trabalho e modalidades dietoterapêuticas. Os tratamentos dieté ticos racionais da diabetes eram usados desde o século XVIII, por médicos como John Rollo, John Camplin ou Frederick Pavy, baseados em dietas hipocalóricas e no jejum, como forma de controlar a glicosúria dos doentes (Tattersall, 2009). Mas, o expoente máximo da dietoterapia da diabetes surgiu nos inícios do século XX com os estudos de Frederick Allen. O primeiro grande estudo - «Studies Concerning Glycosuria and Diabetes» (1913) -, com mais de mil páginas, resultou de uma extensa investigação realizada na Harvard Medical School entre 1909 e 1912, onde defendia uma dieta restritiva caracterizada pela baixa quantidade de hidratos de carbono - a que chamou “dieta dos esquimós” - que pressupunha diminuir a quantidade de comida ingerida até a urina ficar isenta de açúcar (Tattersall, 2009, pp. 46-47).

Noutro estudo copublicado em 1919 - «Total Dietary Regulation in the Treatment of Diabetes» - enquanto investigador do Rockefeller Institute for Medical Research, aprofundou um tipo de tratamento que, para além de incluir uma dietoterapia doseada ao miligrama, incluía igualmente planos de dieta até e após a cessação da glicosúria, o exercício físico como forma de controlo dos hidratos de carbono, e cuidados rotineiros dos doentes, com especial enfase em evitar o confinamento na cama, o vestuário, os banhos, a catarse, a medicação acessória e a gestão de complicações advindas do estado diabético (Allen, Stillman & Fitz, 1919).

A partir da descoberta da insulina surgiu uma orientação mais liberal encabeçada por Frederick Banting, que veiculava a ideia de que os diabéticos podiam comer de tudo, já que era apenas necessário acertar na dose correta de insulina. Esta visão foi bem acolhida, sobretudo, pelos pediatras que podiam retirar as crianças diabéticas do estado de subnutrição em que se encontravam (Lisboa, 2002, p. 12). Todavia, foi uma visão integrada e holística da condição diabética que vingou com a inclusão da educação do diabético, que pretendia pôr os doentes no centro dos cuidados médicos, e o seu empoderamento como agente principal de transformação da sua nova condição de saúde.

A descoberta e a aplicação da insulina no tratamento da diabetes na década de 1920 veio provar a cronicidade da doença, implicando que a insulinoterapia estivesse na interceção com outros preceitos terapêuticos como a dieta, o exercício físico, os cuidados com as infeções, o protocolo medicamentoso, entre outros (Gardner, 2019, p. 177). A diabetes era uma doença crónica, associável a outras complicações infeciosas, vasculares, oftálmicas, necróticas, etc., o que exigia um tratamento ao longo da vida do doente e o conhecimento específico da doença, o que fez com que a diabetologia penetrasse no lar dos doentes, levando a uma domesticação dos conhecimentos científicos e das tecnologias médicas implicadas.

Nesta interseção de diferentes lógicas terapêuticas esteve Elliott Joslin ⁸ , médico norte-americano reconhecido como o primeiro diabetologista do mundo, que enfatizou a educação dos diabéticos como fator crucial do tratamento. Embora tivesse sido o impulsionador de investigações no campo da dietética, nomeadamente as de Frederick Allen, não tinha uma postura radical, permitindo a ingestão de hidratos de carbono em pequenas quantidades. Membro do Comité para a aplicação da insulina formado em 1922, Joslin foi dos primeiros médicos nos EUA a experimentar a insulinoterapia em humanos com a primeira insulina comercial produzida pela indústria farmacêutica Eli Lilly (Cerqueira Vieira, 2020, p. 111).

Porém, o grande legado de Joslin concretizou-se no campo da educação dos diabéticos, tanto em doentes como em profissionais de saúde. A complexidade de que se revestiu a terapêutica da diabetes, após a descoberta da insulina, levou a uma domesticação dos cuidados médicos, tendo o doente um papel relevante no autodiagnóstico e tratamento na esfera doméstica. Como defende Gardner (2019, p. 175), a maior parte dos cuidados médicos tinham lugar no espaço doméstico, e a cozinha era identificada como o local onde se mediam e quantificavam ingredientes destinados à alimentação - usando uma tecnologia muito própria como as balanças, as colheres de chá, as colheres de sopa, as chávenas, etc. - se esterilizavam as seringas e as agulhas destinadas à administração de insulina, e ainda onde se realizavam análises às urinas. O lar dos diabéticos, e particularmente a cozinha, transformaram-se em laboratórios domésticos.

A preocupação com a educação dos diabéticos surgiu bem cedo quando Joslin iniciou a sua prática clínica e fundou em Boston a Joslin Clinic em 1898, vocacionada para o tratamento e educação dos diabéticos. Várias décadas mais tarde, em 1957, iria fundar a Diabetes Foundation, Inc., bem próximo do New England Deaconess Hospital, com um triplo objetivo: educar, cuidar, investigar (Martin, 1958, p. 390).

Primeiro, promover a educação dos diabéticos, ensinando-lhes regras de vida, higiene, autoinjecção de insulina, recolha de urina, confeção de refeições, entre outras valências, já que a sua filosofia era “teaching is cheaper than nursing” (Barnett, 1998, p. 45).

A educação era compreendida como um conceito e intervenções alargadas, já que os novos diabéticos eram ensinados pelos médicos, enfermeiros e incluso mantinham contactos com os diabéticos veteranos, que tinham um papel importante no reforço da adoção de estilos de vida saudáveis, ao mesmo tempo que eram um suporte psicológico relevante pela partilha de histórias de vida bem sucedidas (Martin, 1958, p. 391).

Em segundo lugar, a prestação de cuidados médicos e de enfermagem em regime de ambulatório, minorando os custos com os cuidados de saúde em hospitais ou clínicas gerais mais onerosas, bem como ter acesso a cuidados específicos pela especialização destas instituições (Thorn & Watkins, 1982, p. 787).

O terceiro objetivo passava pela promoção da investigação diabetológica em múltiplas vertentes, desde a organização dos registos médicos, produção de estudos estatísticos e elaboração de protocolos de tratamento (Martin, 1958, p. 391; Barnett, 1998, p. 47).

Adepto do aprender fazendo, Joslin preconizava a adoção de novos métodos no tratamento ambulatório dos doentes, enfatizando a educação e os cuidados à cabeceira dos doentes, o que permitia reduzir os custos no tratamento hospitalar como também envolvê-los com seu o tratamento e condição (Martin, 1958, p. 390). A evolução do tratamento doméstico da diabetes exigiu uma maior circulação do conhecimento médico e a criação de uma linguagem comum que servisse tanto o clínico como o doente, o que na prática se consubstanciou na publicação de manuais que permitissem uma orientação imediata no tratamento. Como defende Gardner (2019, p. 178), os manuais permitiram estandardizar os cuidados aos doentes diabéticos, e Elliott Joslin foi um dos primeiros médicos a publicar um manual deste género.

Em 1918 foi publicada a primeira edição do «A diabetic manual for the mutual use of doctor and patient» com o objetivo de o médico ter uma ferramenta para educar os doentes e permitir um tratamento adequado sem necessidade de assistência médica direta, porque, segundo Joslin (1919, p. vii), “those who undestand the disease the best live the longest”. Existia um objetivo claro de empoderamento do diabético, que era educado para conseguir tratar-se de acordo com a sua condição, tendo Joslin criado uma abordagem conhecida como Diabetes Self-Management Education, mais tarde implementada por Ernesto Roma em Portugal (Cerqueira Vieira, 2020, pp. 125-126). Apesar de nas duas primeiras edições - a de 1918 e 1919 - não existir menção à insulinoterapia, porque ainda não havia sido descoberta, a estrutura do livro foi mantida até 1960, quando foi editado pela última vez (Cerqueira Vieira, 2020, p. 127), o que mostra a pertinência e atualidade constante do manual ao longo de várias décadas.

O espaço de atuação da medicina clínica no campo da diabetologia revelou-se insuficiente para lidar com uma doença crónica com várias e gravosas complicações associadas. No tratamento da diabetes seria por si só suficiente a perícia clínica? A educação dos doentes deveria realizar-se estritamente no espaço da consulta e dirigida pelo médico? Foram estas as questões colocadas nos inícios do século XX por alguns médicos norte-americanos, entre eles Richard Cabot.

Desde o exórdio da medicina social em meados do século XIX, a doença nos humanos não era vista apenas como um fenómeno biológico que ocorria na natureza. Pelo contrário, a doença humana era mediada e modificada pela atividade social e pelo ambiente cultural que essa atividade criava (Rosen, 1947, p. 674). Deste modo, a medicina clínica per se não seria capaz de debelar as doenças dependentes de causalidade social, designadamente as que dependiam dos contactos sociais, dos ambientes conspurcados, das práticas e costumes anti-higiénicos ou ainda do consumo alimentar exagerado ou deficitário, como nas doenças da nutrição.

Neste contexto há que destacar o trabalho pioneiro de Richard Cabot, na criação do serviço social em contexto hospitalar, para apoio aos doentes em ambulatório. Cabot acreditava que a medicina hospitalar se tinha divorciado do contexto social da doença, ao mesmo tempo que o trabalho médico e de enfermagem se realizava essencialmente nas instalações hospitalares, não havendo um seguimento dos doentes nos seus lares (O’Brien, 1985, p. 541). Por outro lado, acreditava na importância da profissionalização de vários prestadores de cuidados de saúde, nomeadamente das enfermeiras e das assistentes sociais, e num trabalho multidisciplinar e interdependente entre médico, assistente social e doentes.

Numa obra de grande importância médico-social publicada pela primeira vez em 1909 e com republicações sucessivas - «Social Service and the Art of Healing» - Richard Cabot defendia que vários problemas de saúde pública tinham origem nas condições de vida da população como a pobreza, a imoralidade, a ignorância, a superlotação das casas, as condições de trabalho, etc., defendendo um trabalho conjunto entre o médico e um grupo emergente de trabalhadores, os Trabalhadores Sociais ou Assistentes Sociais, que ti nham um papel importante na deteção dos problemas sociais, como má nutrição, ambientes conspurcados, alcoolismo, acidentes laborais, doenças sociais como a tuberculose entre outros (Cabot, 1914, p. vii-viii).

Tecendo críticas aos médicos do seu tempo, Richard Cabot acusava os médicos de estarem interessados sobretudo nos casos clínicos (que ele considerava de natureza acidental) e não no plano de fundo das doenças preveníveis. Chamou à atenção para o papel determinante dos trabalhadores sociais na dinamização de grandes campanhas contra a tuberculose, contra o leite conspurcado, por uma lei alimentar ou pela criação de uma escola de Higiene nos EUA (Cabot, 1914, p. 36). Como referiu Mary Ellen Richmond (1917, p. 35), a pioneira do trabalho social nos EUA, Richard Cabot foi o mentor do serviço médico-social a partir de 1905 com a organização do primeiro departamento de serviço social num hospital norte-americano. A partir do Departamento de Ética Social, que presidia na Universidade de Harvard, passou a ensinar ética aplicada, que se focava na aplicação prática da ética junto das comunidades intervencionadas pelas assistentes sociais. Escorada em conceitos como virtude, responsabilidade e cuidado (Garchar & Kaag, 2013, p. 556), a formação dos estudantes de medicina de Harvard passou a integrar trabalho médico-social no Massachussets General Hospital (Richmond, 1917, p. 36).

Na mesma época e na mesma cidade ocorreu também um avanço importante na formação das enfermeiras especialistas em diabetes, surgido no contexto do New England Deaconess Hospital School of Nursing, onde vários professores da Harvard Medical School, como Elliott Joslin, lecionavam. A partir de 1922, a Deaconess School of Nursing pôs em prática um programa rigoroso de formação de enfermeiras capazes de se engajarem com os doentes e suas famílias e providenciar uma educação diabetológica tão completa quanto possível na altura. Joslin chamou a esta tipologia de enfermeiras as wandering diabetic teaching nurse (Barnett, 1998, p. 43).

Num ambiente educativo estimulante, as enfermeiras aprendiam cuidados específicos no tratamento de diabéticos, insulinoterapia e técnica de injeção, manuseamento do vestuário do diabético, calorimetria, dietética e nutrição, educação dos diabéticos e suas famílias (Barnett, 1998: 43). Num espaço adjacente ao hospital foi construído um chalé - o William Nast Broadbeck Cottage - onde as enfermeiras tinham a possibilidade de pôr em prática os seus conhecimentos. Aí realizavam-se palestras e aulas para os diabéticos e suas famílias, bem como para enfermeiras e médicos, funcionando ainda uma cozinha e um restaurante, sendo as enfermeiras responsáveis pela preparação das refeições para os doentes e, mais tarde já em 1934, promoveram-se aulas sobre cozinha, nutrição, dietética e alimentos (Allen, 2003: 979 e 981).

No primeiro quartel do século XX ficaram definidas as bases da diabetologia, escoradas em três pilares fundamentais: a insulinoterapia, a educação do diabético e o trabalho social. Foram em grande medida estes os conhecimentos que Ernesto Roma assimilou durante o período de estágio nos EUA e com eles veio a estabelecer a diabetologia social em Portugal.

Na génese da fundação da APDP esteve a constatação, por parte de Ernesto Roma, de que existia um número significativo de diabéticos incapazes de suportarem financeiramente o seu tratamento, e por isso impedidos de acederem a uma educação conveniente neste campo ¹⁴ . Teve a ideia de sensibilizar os pacientes que acorriam ao seu consultório para a questão e pediu-lhes apoio e ajuda para a fundação de uma associação beneficente que pudesse atender aos pacientes economicamente desfavorecidos, assumindo-se esta como:

Como mencionamos a questão da insulinoterapia era premente. Desde logo a APDP se propôs a fornecer aos diabéticos pobres a insulina que precisavam e outros produtos, alimentares ou não, para um tratamento mais eficaz da doença ¹⁶ . Iniciou a sua atividade em 1927 dando assistência a 14 doentes, com os quais despendeu 20.000 unidades de insulina nesse ano, mas o número de diabéticos assistidos aumentou anualmente. A análise do Quadro 1 permite-nos perceber que nos primeiros cinco anos de atividade, a assistência aos doentes diabéticos passou de apenas 14 para 410, quase trinta vezes mais o seu número. Houve um aumento significativo do número de diabéticos assistidos a partir de 1929-1930, que se ficou a dever ao facto de os Hospitais Civis de Lisboa canalizarem os diabéticos pobres seguidos em ambulatório para os serviços clínicos da APDP ¹⁷ . O número de assistidos pelas filiais do Porto e Coimbra era residual - dez doentes em cada filial - pelo que o aumento se verificou sobretudo na sede em Lisboa.

Consequência do aumento de assistidos foi o aumento de unidades de insulina utilizadas na terapêutica, passando em cinco anos de 20 mil unidades para 922 mil unidades (ver Quadro 1), o que exigia uma despesa avultada da APDP com esta substância e o recurso a mecenas e protocolos para poder suportar as despesas crescentes com este fármaco.

Os custos com a insulina foram mitigados pela ajuda de algumas casas farmacêuticas sediadas em Lisboa, que vendiam a insulina a um preço especial à associação, designadamente o Instituto Pasteur de Lisboa, que comercializava a insulina americana da marca Lilly, e a Coll & Taylor Lda., que comercializava a marca inglesa A.B. ¹⁸ . Com o objetivo de ajudar no combate à diabetes, também a Santa Casa da Misericórdia de Lisboa decidiu na sessão de 31 de outubro de 1927 estabelecer um subsídio mensal de 5 mil unidades de insulina à APDP ¹⁹ , aumentando a partir de outubro do ano subsequente o donativo para 10 mil unidades por mês ²⁰ .

A ajuda à APDP fazia-se ainda pela filiação à associação, na qualidade de sócio contribuinte ou sócio protetor (instituições), com o pagamento de uma quota mensal, mas igualmente com os donativos ocasionais de pessoas e instituições interessadas e solidárias com a causa da luta contra a diabetes. Para além de donativos particulares, a APDP recebeu subsídios da Direção Geral da Assistência, do Governo Civil de Distrito de Lisboa, da Manutenção Militar, da Companhia Portuguesa de Higiene, entre outros ²¹ . A par das insulinas houve auxílio das instituições referidas na oferta de pão de glúten, águas minerais, seringas, agulhas, licor de Fehling para o exame às urinas, balanças para pesagem dos alimentos.

Outro âmbito de atuação da APDP foi na área da educação dos diabéticos. Seguindo os preceitos aprendidos em Boston, Ernesto Roma pôs em prática um modelo de educação do diabético que aprendera em Boston. Ao que se sabe Ernesto Roma já dava palestras aos seus doentes da clínica privada desde que regressara dos EUA ²² . Porém, só a partir de 1930-1931 aparecem documentadas nos «Relatórios e Contas» as palestras de ensinamento dietético e profilático.

As palestras, designadas de “consulta de educação médica e dietética”, realizavam-se às quartas-feiras às 18h30 e tinham a duração de uma hora, sendo os lugares ocupados mediante um sistema de senhas distribuídas antes da consulta. Entre os temas destacavam-se os princípios gerais da alimentação, noções básicas sobre calorias, hidratos de carbono, proteínas e gorduras, localização do órgão responsável pela doença, principais complicações e prevenção, coma diabético e sintomas, sopas para diabéticos, pratos principais e pratos do meio, etc. ²³ .

Em 1931 na qualidade de Diretor Clínico da APDP, Ernesto Roma publicou um compêndio intitulado «Conselhos aos diabéticos», com a pretensão de educar e esclarecer com informações de base científica os diabéticos e seus cuidadores. Os conselhos permitiriam adotar o melhor plano de tratamento, saber como variar a dieta sem comprometer o estado de saúde, difundir os cuidados higiénicos para esta tipologia de doentes. Na prática o «Conselhos aos diabéticos» (Roma, 1931) funcionou como um auxílio para a boa educação dos diabéticos e mesmo profissionais de saúde, à semelhança do que Elliott Joslin fez com a sua obra «A diabetic manual for the mutual use of doctor and patient» (Joslin, 1919).

Mas, contrariamente à extensão da obra de Joslin, os «Conselhos aos diabéticos» de Ernesto Roma era um compêndio de 20 páginas, e mais 8 páginas de anexos, onde o autor enfatizava sobretudo a questão da dietoterapia. Houve um enorme cuidado na explicação da composição nutricional dos alimentos, na quantidade em peso de alimentos que podia ser inserida em cada refeição pelo diabético, na composição de dietas alimentares por cada dia da semana, medidas de higiene, interpretação dos sinais de coma diabético e precauções a tomar.

Em 1931 foi inaugurada uma publicação, que pretendia ser periódica, o «Boletim da Associação Protectora dos Diabéticos Pobres», de distribuição gratuita e com o objetivo de propagandear as ações e obra da APDP, veicular notícias, noticiar avisos e educar os leitores diabéticos (Cerqueira Vieira, 2020, p. 154). As dificuldades da APDP nessa época tornaram a publicação inconstante. Entre 1931 e 1958 foram apenas publicados onze números do boletim, o que mostra que esta era uma publicação irregular e descontinuada no tempo (Cerqueira Vieira, 2020, p. 155), significando que apesar da boa intenção na divulgação de preceitos terapêuticos e higiénicos o seu alcance foi reduzido pela exiguidade de números publicados, não se podendo considerar como um meio educativo de pleno direito, como foram outras publicações médico-sociais da época ²⁴ .

Outra vertente muito vincada desta associação esteve ligada ao trabalho social que desempenhou. Para além do tratamento atualizado, da educação esmerada e do acompanhamento zeloso dos diabéticos, a APDP oferecia apoio em vários domínios, desde a instrução dos doentes pobres de acordo com o programa de palestras científico-dietéticas, ao ensino do método de análise da glicose nas urinas, à farmácia social, até aos protocolos mantidos com diversas instituições.

A APDP criou nos primeiros anos da sua existência um laboratório destinado à realização de exames clínicos e bromatológicos, o que resolveu a questão da gratuitidade das análises aos diabéticos pobres ²⁵ . Os diabéticos pobres contavam com serviços de análises clínicas gratuitas, serviços esses que estavam a cargo dos médicos António Morais David e Carlos Trincão, respetivamente Assistente e Chefe do Laboratório de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Lisboa. O exame bromatológico à composição química dos alimentos era assegurado pelo Capitão José Pedro Alves, que era à época farmacêutico-químico e chefe do Laboratório da Manutenção Militar ²⁶ .

Influenciado pelas ideias de profissionalismo dos trabalhadores sociais defendidas por Richard Cabot, Ernesto Roma pugnou pela formação de todos os funcionários a exercer funções na APDP, que incluía tantos os médicos como as rececionistas, que eram sujeitos a ações de formação técnica, tornando-os capazes de assegurar na sua área de atuação os melhores cuidados e atenção aos doentes. Fazia parte da formação dos funcionários, por exemplo, a assistência às palestras científico-dietéticas. Na década de 1940 foram contratados os serviços de uma enfermeira norte-americana, Sara Norton, que se dedicava exclusivamente à formação e atualização do pessoal de enfermagem e também de uma podologista alemã, Hilda Greenfontein, se responsabilizou pela formação dos médicos e dos enfermeiros nos cuidados e tratamento do pé diabético (Correia & Boavida, 2006, p. 45).

Houve ainda o cuidado de estabelecer um protocolo que beneficiasse os doentes carenciados. Em 1929-1930, a APDP acordou com os Hospitais Civis de Lisboa que receberia na sede os diabéticos em regime ambulatório encaminhados pelo hospital e em contrapartida os doentes assistidos pela APDP poderiam realizar exames no serviço de radiologia de forma gratuita ²⁷ . Visto que nos início a APDP não dispunha de instalações de tipo hospitalar que permitisse o internamento dos doentes, no ano de 1930, a APDP estabeleceu um acordo com a Direção do Hospital da Ordem Terceira de S. Francisco, em Lisboa, permitindo aos diabéticos assistidos pela associação poderem beneficiar de hospitalização especializada gratuita nos hospitais pertencentes à Ordem Terceira de São Francisco, sendo também extensível aos diabéticos inscritos nas filiais da APDP ²⁸ . Nos anos seguintes o acordo passou a incluir o acesso à consulta externa e ao serviço de radiologia ²⁹ .