Cada país nuestro ha tenido en algún momento de los últimos 35 años un grupo de psiquiatras que apuntó al futuro y fue, casi sin excepciones, interferido y paralizado. Paradójicamente, la psiquiatría latinoamericana vive, mayoritariamente, recordando el futuro (Marconi, 1990, p.427). Estas palabras del psiquiatra chileno Juan Marconi evidencian la fractura que ha caracterizado a la historia de la psiquiatría y de la salud mental latinoamericanas. Para Marconi, en distintos momentos de la historia continental, fundamentalmente a partir de la década de 1950, grupos de psiquiatras, médicos y otros profesionales de la salud, diseñaron programas y proyectos más avanzados que, inevitablemente fueron interferidos políticamente, desmembrados los equipos y paralizados los esfuerzos. De ahí que aluda a esa figura paradójica, diciendo que “nosotros no necesitamos tanto el futuro no pronunciado, sino, que estamos recordando el futuro que nos quitaron” (Marconi, 1990, p.435). Lo que aquí nos hemos propuesto es mostrar uno de esos momentos que debió ser futuro, pero que devino, demasiado pronto, según las palabras de Marconi, en pasado.

Desde hace más de una década se viene hablando de la existencia de una crisis de la salud mental en Chile. Si bien no es un tema de la agenda pública, cada cierto tiempo genera alarma y debate en la población, especialmente cuando se publican las cifras de suicidio o de alcoholismo y drogadicción juvenil ¹ . Estas alarmantes cifras tampoco van de la mano con el porcentaje del presupuesto fiscal destinado a salud mental. Esta incoherencia, entre la magnitud del problema y la respuesta del Estado, se explica en parte, por la ausencia de un enfoque epidemiológico que, además de caracterizar la situación, permita abordar el problema. Ante este diagnóstico, las palabras de Marconi se vuelven muy actuales y las preguntas surgen casi automáticamente: ¿Cuál es la relación entre psiquiatría, salud mental y epidemiología?; ¿Cuál ha sido el devenir de esta relación en el tiempo?; ¿Por qué, dada la situación de salud mental en el país, no existe un desarrollo consolidado de una epidemiología en ese sentido?

El concepto de salud mental surge a mediados del siglo pasado. Aun cuando su origen implicaba una superación de la exclusividad que la medicina tenía sobre los procesos de salud y enfermedad, su fuerte vinculación con la psiquiatría ha marcado tanto su desarrollo como las dificultades que han existido en los países para abordarla desde lo público. Por lo mismo, las características que ha asumido el desarrollo de la psiquiatría han influido notoriamente en el devenir de la salud mental. En el caso chileno, la profesionalización de la psiquiatría ha estado marcada por su carácter biologicista en lo disciplinario y manicomial en lo asistencial (Araya, 2018). Si bien desde el último tercio del siglo XIX comienzan a surgir críticas a este modelo caracterizado por el encierro y la cronicidad, en Chile, la asistencia preferentemente manicomial se extendió a lo largo de todo el siglo XX (Mendive, 2004).

A las críticas al aislamiento como herramienta terapéutica, le siguió un movimiento de higiene mental surgido en Estados Unidos en las primeras décadas del siglo XX. Las explicaciones físicas de los fenómenos mentales ya no resultaban suficientes; así fue como psiquiatras y científicos sociales, en paralelo con otros movimientos como el de protección a la infancia y la asistencia social, comenzaron a buscar respuesta a los fenómenos de la mente desde una perspectiva social. En 1909, por iniciativa de Clifford Beers, se fundó en Estados Unidos el National Committee for Mental Hygiene. Los estatutos del Comité insistían en la propuesta de “una prevención a través de la educación del público, la investigación y la divulgación de los conocimientos relativos a todas las formas de trastornos psíquicos” (Castel; Castel; Lovell, 1980, p.43) A estas primeras iniciativas reformistas le siguieron las ideas sobre prevención de Adolf Meyer, también en Estados Unidos (Klappenbach, 1989).

Si bien el movimiento de higiene mental volcó a los médicos a la sociedad y amplió la conceptualización de los trastornos psiquiátricos y su forma de asistirlos, esto no significó relegar la psiquiatría al asilo, sino más bien extender la labor del médico especialista a todo el conjunto social. Será a partir de mediados de siglo pasado que la influencia de las ciencias sociales se asentará permanentemente en las discusiones acerca de las delimitaciones entre psiquiatría y salud mental. Estos debates se articularán asimismo con las discusiones respecto a los modelos epidemiológicos que comienzan a instalarse desde la psiquiatría (Ferrero, 2000).

Las primeras prácticas discursivas sobre registros de enfermedades, de una manera más colectiva que individual se dieron a partir del siglo XVII con el posicionamiento de las nociones de población, estado y comunidad (Foucault, 2009). Pero su transformación en una especialidad médica moderna, desde el primer tercio del siglo veinte, estuvo influida fuertemente por el evolucionismo biologicista, el causalismo de la física mecánica y el inductivismo empírico predominante en las ciencias naturales (Barradas, 1998). Constituida en base a la “teoría del germen”, esta epidemiología se caracterizó por una marcada negación de lo social y lo cultural, al concebir al ser humano “como una especie biológica, dejándose de lado la diversidad social y cultural que existe dentro de ella” (Urquía, 2019, p.65).

Por su parte, los primeros estudios psiquiátricos a nivel mundial datan de las primeras décadas del siglo pasado y se ocuparon de la parálisis general progresiva. Mattauschek y Pilcz, entre 1912 y 1923, realizaron un seguimiento a 4.000 oficiales del ejército austriaco infectados por sífilis para evidenciar la vinculación de la parálisis general progresiva con esta enfermedad (Williams; Wilkinson; Rawnsley, 2019) Más temprano, a pesar de no ser un estudio epidemiológico, una investigación sociológica puso en cuestión el paradigma de la epidemiología basado en las ciencias naturales. Hacia fines del siglo XIX, Emil Durkheim, analizando las estadísticas de suicidio en Europa, había referido cómo la cultura y el ambiente social pueden modificar la conducta del individuo en una sociedad particular (Durkheim, 1897). Inclusive, cómo ciertos fenómenos podrían llegar a causar “epidemias de locura” o “psicopatología del proceso social”. Sostuvo además que la cohesión en la sociedad era un componente importante en la prevención del suicidio.

Sin embargo, su obra, considerada como una contribución decisiva al surgimiento de la sociología, no influyó en la naciente epidemiología psiquiátrica. “El ejemplo de El suicidio de Durkheim es importante en tanto se trata de una apropiación retrospectiva que la epidemiología hizo de esta obra” (Urquía, 2019, p.75). Sus aportes adquirirán relevancia en el período posterior a la Segunda Guerra Mundial, cuando la influencia de las ciencias sociales comience a permear el modelo médico. Hacia fines de la década de 1970, a nivel latinoamericano comienza a gestarse un movimiento académico crítico que propone la formulación de una nueva epidemiología que vaya más allá de lo metodológico y con base en la comprensión del proceso salud-enfermedad como fenómeno social y colectivo. Entre los principales participantes de este movimiento epidemiológico latinoamericano se encuentran Samuel Arias-Valencia, Naomar Almeida Filho, Ricardo Mendes-Gonçalves y Jaime Breilh.

El pensador portugués Boaventura de Sousa Santos ha acuñado el concepto “epistemología del sur” para caracterizar la producción de pensamiento en el sur del mundo donde “sur”, más que un concepto geográfico, alude a un conocimiento contrahegemónico, que tiene su origen en contextos culturales y políticos propios, críticos de la epistemología occidental dominante (De Sousa Santos, 2009). Este tipo de movimiento epistemológico permitiría “no solo recuperar conocimientos suprimidos o marginalizados, sino también identificar las condiciones que tornen posible construir nuevos conocimientos de resistencia y de producción de alternativas al capitalismo y al colonialismo globales” (De Sousa Santos, 2009, p.12). Consideramos que, en el caso que analizamos, el modelo epidemiológico que desde el sur comienza a proponerse, asume estas características.

Para Naomar de Almeida Filho el contenido de la epidemiología crítica debe verificarse en la praxis histórica misma, y no en los modelos formales; sólo así, asumiendo intereses emancipatorios y enriquecedores, la teoría se vuelve ética y verdaderamente teoría (De Almeida, 1992). También Jaime Breilh postula que, a diferencia de la epidemiología moderna que asume la lógica de la perspectiva individual del liberalismo, la epidemiología crítica “no puede ser otra cosa que radicalmente emancipadora” (Breilh, 2013, p.14). Esto implica, además de la superación de los “enfoques epidemiológicos funcionalistas”, la recuperación de la “unidad entre las necesidades populares y el quehacer científico” (Breilh; Granda, 1989, p.1121).

En términos generales, se describe para América Latina, durante el siglo XX, dos periodos en el desarrollo de la epidemiología psiquiátrica: una primera fase, a partir de los años treinta, donde los estudios se basan en entrevistas clínicas y cuestionarios no estandarizados sobre listas de síntomas, aun no validados; y una segunda, donde se definieron los estándares a seguir en la realización de las entrevistas y su aplicación en muestreos representativos de población. Es sin duda un camino trazado desde los centros de poder académico de Europa y Estados Unidos, que buscan la validación científica de la metodología clásica. Sin embargo, hacia mediados de siglo, desde la academia comenzará a estimularse la búsqueda de una epidemiología de los trastornos mentales acorde a la realidad de la Región. Postulamos que esta búsqueda asumirá el carácter de “movimiento” continental, del que Chile no sólo se hará parte, sino que será considerado por los mismos directores de la Oficina Sanitaria Panamericana como “país pionero” en su desarrollo y promoción (Mariátegui; Adís, 1970, p.12).

El objetivo principal de la investigación que presen tamos es analizar el surgimiento y desarrollo de este movimiento en Chile. Abordaremos el tema en tres segmentos. En el primero, trataremos los estudios epidemiológicos iniciales en Chile, su significado e importancia. El énfasis estará puesto en las conceptualizaciones que se proponen en torno a la epidemiología y a la salud mental. El segundo estará dedicado a la epidemiología del alcoholismo y su vinculación con el cambio de modelo asistencial. Finalmente abordaremos los cambios concretos en las políticas asistenciales. Postulamos como hipótesis central que, si bien originalmente los médicos buscaron, con la formulación de una epidemiología psiquiátrica, evidenciar una crisis social que se mantenía latente; en el corto plazo, esta búsqueda se convirtió en una oportunidad de transitar desde un modelo de asistencia asilar, centrado en la psiquiatría y la enfermedad, hacia otro centrado en la prevención y la salud pública.

Planteamos que este desarrollo significó, además, un cuestionamiento del modelo asilar imperante y una apertura hacia la psiquiatría social y la salud mental, lo que favoreció el desarrollo de políticas públicas vinculadas con las realidades particulares del país y su expansión a gran parte de Latinoamérica. Además del fracaso del modelo asilar, tanto la escasez de certezas científicas en torno al diagnóstico y terapéutica de los trastornos mentales, como la influencia de las ciencias sociales, se convirtieron en estímulos para desarrollar una epidemiología propia de los trastornos psiquiátricos, dejando de lado el modelo epidemiológico clásico.

Probablemente, debido al carácter social y cultural que ha tenido la ingesta de alcohol en Chile a lo largo de su historia, es que los primeros estudios epidemiológicos relacionados con la psiquiatría en este país se abocaron al estudio del alcoholismo (Fernández, 2005). Fueron además llevados a cabo por médicos psiquiatras, lo que se explica por la hegemonía que esta disciplina ha ejercido, en occidente en general, sobre la patología y la salud mental. Por esta misma importancia social del alcoholismo, es que Chile ha tenido, a nivel latinoamericano, una larga y reconocida trayectoria en este campo (Naveillan; Vargas, 1989).

El primer estudio epidemiológico sobre alcoholismo en el país fue realizado por el médico Luis Muñoz, utilizando el método indirecto, es decir, entrevistas aplicadas a terceros. Desde 1943, Muñoz venía desarrollando una línea de investigación dirigida a la búsqueda de “factores sociales” -así identificados por Muñoz-, que explicaran ciertos aspectos del rendimiento pedagógico, del temperamento y del carácter moral de niños y adolescentes. Se trató de una serie de investigaciones reunidas como “Antecedentes para el estudio de la Higiene Mental del Escolar Primario”, destinada a analizar las relaciones entre el nivel de vida y diversos aspectos psíquicos del escolar, implementado por enfermeras y visitadoras sociales. La aplicación de la encuesta a 1.000 familias de escolares de barrios obreros de Santiago evidenció “que el fracaso del aprendizaje fue más alto en los escolares que procedían de viviendas inferiores (conventillo y rancho) y en general, en los casos de promiscuidad de pieza y dormitorio” (Muñoz, 1955, p.212).

Como parte de esa investigación, Muñoz publica “El alcoholismo familiar y sus relaciones con el aprendizaje, el temperamento y el carácter en 1.000 escolares en Santiago”, comprobando que, de un total de 534 familias de clase obrera, el 7,1% de los padres eran alcohólicos, mientras que las madres lo eran en un 0,5% de los casos. Además, evidenció que un tercio de “los alumnos de hogares sostenidos por alcohólicos crónicos fracasaban en las más altas proporciones” (Muñoz, 1953, p.142). Algunos años antes, en 1950, en el Primer Congreso Mundial de Psiquiatría de París, había sostenido que “son causa importante de trastornos, de desadaptación, y de angustia, la desnutrición, la vivienda antihigiénica, el vestido deficiente, el alcoholismo de los padres o de los sostenedores del hogar, el abandono material y educacional de los niños y adolescentes” (Muñoz, 1955, p.218), adelantando de alguna manera los resultados de su investigación que había comenzado en 1943 y culminaría a mediados de la década de 1950, cuando la conceptualización de la salud mental se estaba consolidando ² .

Luis Muñoz representa, desde nuestro punto de vista, una figura de transición entre la higiene y la salud mental, en el país. Si bien la conceptualización de sus investigaciones está planteada desde la higiene mental, la que define como “estudio y prevención de las causas que alteran la salud psíquica” considera que “la psiquiatría puede ser considerada como una ciencia social” en tanto “estudia los fenómenos o problemas sociales que alteran causalmente la salud mental de los individuos”, introduciendo así conceptos como ciencia social y salud mental a un debate médico aun centrado en la higiene y el discurso nacionalista y de retórica social (Muñoz, 1950, p.9). En términos metodológicos, los trabajos de Muñoz no estaban destinados a medir prevalencia de alcoholismo, por lo que sus resultados son aproximativos. Pero más allá de la metodología, la importancia de sus investigaciones radica en la búsqueda de factores sociales que permitieran explicar el elevado consumo de alcohol en el país. Hasta 1955 todas las estimaciones de prevalencia de alcoholismo en el mundo se hacían por método indirecto. El más usado era la fórmula creada por el investigador húngaro Edwin Jellinek, a partir del número de muertos por cirrosis y de casos de alcohólicos con complicaciones.

El método indirecto logró superarse gracias a las investigaciones de salubristas chilenos, los que fueron asesorados por el mismo Jellinek en la década de 1950. En 1954, Juan Marconi realizó, a nivel mundial, el primer trabajo epidemiológico para medir la prevalencia del alcoholismo con método directo ³ . La investigación publicada al año siguiente como “A Survey of the Prevalence of Alcoholism Among the Adult Population of a suburb of Santiago” (Marconi, 1955), se basó en una muestra aleatoria de 787 familias de una comuna de Santiago a las que se le aplicó un instrumento basado en un estudio clínico previo de 100 alcohólicos. Se utilizaron como criterios la frecuencia de embriaguez y la duración y frecuencia de las crisis de ingestión. Las tasas de prevalencia encontradas, 5% de alcohólicos y 15% de bebedores excesivos, transformaron al alcoholismo en el “primer problema de Salud Pública del país, gracias a la aplicación del método epidemiológico” (Marconi, 1998, p.24).

Además de este último, el estudio de Marconi marcó otros dos grandes hitos en la historia de la salud mental en Chile. El método, además de aplicarse en todo el país, se aplicó en la mayoría de los países latinoamericanos, transformando a Chile en líder continental en este ámbito; y, no menos importante, marcó el inicio de la salud mental como disciplina médica en Chile. Es interesante constatar que al estudio de la prevalencia se sumaron aportes teóricos que marcaron la asistencia mental y las políticas públicas y que favorecieron, como veremos, una nueva epistemología en torno a la disciplina psiquiátrica. Uno de estos fue desarrollar conceptos operacionales para seis tipos psicopatológicos: alcoholismo, psicosis, demencia, oligofrenia, neurosis y epilepsia; lo que permitiría realizar estudios transculturales, comparando las investigaciones efectuadas en distintos países (Horwitz; Marconi, 1967).

A la investigación epidemiológica de Marconi siguieron otras que plantearon nuevos desafíos. En el período 1956-1957, el equipo liderado por el médico Ricardo Honorato, realizó un estudio similar, también tomando una muestra en una población obrera de Santiago. Sin embargo, la elevada tasa de prevalencia que arrojó el estudio (en comparación con el de Mar coni y Muñoz) evidenció la necesidad de desarrollar una conceptualización precisa de la dependencia física como criterio diferencial entre el alcohólico y el bebedor excesivo simple. Entre 1957 y 1958, José Horwitz dirigió una investigación con método directo, que procuraba “establecer algunas relaciones ecológicas” respecto del alcoholismo y, realizar el “primer intento” de medir la prevalencia de epilepsia, de psicosis y de neurosis con una muestra más amplia y con definiciones más precisas acerca del alcoholismo y del beber excesivo, buscando salvar el problema que presentó el estudio de Honorato ⁴ . La investigación evidenció un 20% de prevalencia de trastornos mentales en mayores de 15 años, con los porcentajes más elevados para neurosis (10%), bebedores excesivos (7,7%) y alcoholismo (5,1%) (Horwitz y otros, 1958). El estudio también mostró una asociación entre menor grado de instrucción, menor responsabilidad ocupacional y menor salario con una mayor proporción de alcohólicos y bebedores excesivos. Entre los aspectos socioculturales rescatados, se destacó la vinculación entre el hábito cultural de beber en exceso y el alcoholismo.

En resumen, estos primeros estudios epidemiológicos contribuyeron en varios sentidos. Los estudios pioneros de la década de 1940 de Luis Muñoz, sobre escolares de familias obreras, establecieron la complejidad del problema del alcoholismo y orientaron la psiquiatría hacia la medicina social y la salud pública. Es Muñoz el primero en considerar al alcoholismo como un “problema substrato”, esto es, que, “al permanecer, hace movediza la plataforma de cualquiera acción que se pretenda hacer en salud, sea ésta relacionada con madre y niño, alimentación, atención médica, saneamiento, organización de la vida familiar o social, etc.” (Muñoz, 1957, p.3); evidenciando así la influencia de los factores socioculturales en la salud mental. Los trabajos posteriores, especialmente de Marconi y Horwitz, en los que también participó Muñoz, situaron al alcoholismo como el problema de salud más importante de los chilenos desde mediados del siglo pasado. Es relevante el hecho de que tanto el alcoholismo como la epidemiología psiquiátrica se encontraban en un proceso de configuración; el alcoholismo no era aún conceptualizado como enfermedad y la epidemiología psiquiátrica no definía sus objetos de estudio ni su metodología. Esta sincronía determinará en gran medida el carácter que asuma cada uno de ellos.

Hacia la década de 1950, tanto las concepciones como las acciones de salud sobre el alcoholismo comienzan a cambiar en Latinoamérica. El término alco holismo había sido ya acuñado a mediados del siglo XIX por el médico sueco Magnus Huss (Postel; Quétel, 1993). A partir de ese momento, y por diversas vertientes, se inicia un complejo proceso de medicalización del alcoholismo (Campos; Huertas, 1991). Sin embargo, fue en la década de 1940 cuando el investigador húngaro Edwin Jellinek desarrolló el concepto de “enfermedad del alcoholismo” (Jellinek, 1960) ⁵ . Su aporte fundamental fue definirlo a partir de la dependencia psicológica y especialmente física del alcohol; lo que favoreció el desarrollo de un nuevo enfoque y abrió “las puertas a las investigaciones epidemiológicas tan necesarias para conocer la ecología de una enfermedad de tan amplias repercusiones socioculturales” (Horwitz, 1967, p.12).

Con tal de generar conocimiento acerca de dicha problemática e iniciar los primeros estudios de prevalencia, en 1950 la Universidad de Chile creó el Instituto de Investigaciones sobre Alcoholismo, dirigido por Jorge Mardones, reconocido científico dedicado al tema. El Instituto se constituyó en dos niveles, investigación clínica y epidemiología. Una de sus primeras iniciativas fue solicitarle a Jellinek, director en ese momento del Instituto Internacional de Estudios sobre Problemas del Alcohol en Ginebra, que realizara asesorías sobre alcoholismo a médicos chilenos, las que comenzó en 1952. Posteriormente, en 1956, concretó una estadía de tres meses, donde trabajó con un grupo de técnicos del Servicio Nacional de Salud (S.N.S.) y de la Universidad de Chile. Una de las primeras actividades del grupo fue la organización de un Seminario donde se analizaron la experiencia chilena en el tema, las técnicas de educación sanitaria y el desarrollo de herramientas para calificar los hábitos de beber de la población. Los participantes elaboraron una encuesta de tipo antropológico, dirigida personalmente por Jellinek, el que tabuló los resultados obtenidos a lo largo de todo el país y los envió a Ginebra (Marconi, 1998).

En torno a estas primeras instancias comienzan a plantearse acciones concretas para enfrentar el problema del alcoholismo. En 1957, Mardones, Horwitz y Marconi, con el apoyo del S.N.S. elaboraron el primer Programa Nacional de Control y Prevención del Alcoholismo en hospitales generales, que dio pie a una serie de investigaciones e iniciativas sobre el tema. Una de ellas fue, ese mismo año, la organización en Chile del Primer Symposium sobre Alcoholismo y problemas del alcohol. Las exposiciones permitieron intuir tanto la elevada magnitud del problema, como la complejidad de los factores que incidían en su etiología. Es por esta misma complejidad, y por la falta de herramientas epidemiológicas, que gran parte de los investigadores aluden a la prevención y a la educación como factores ineludibles para enfrentar el asunto ⁶ .

En el evento, Guido Solari y Aníbal Varela relevaron la importancia de los factores socioculturales en la etiología del alcoholismo, a pesar de estar conscientes de la complejidad que comporta su estudio (Solari; Varela, 1957). Ante este panorama confuso, Luis Muñoz sostuvo que si bien no están capacitados para elaborar un programa preventivo integral basado exclusivamente en las causas; si es posible establecer “un camino promisor y efectivo de prevención” fundado en la “educación del niño, del adolescente y del adulto mismo” (Muñoz, 1957, p.4). Juan Marconi, insiste también en la necesidad de un programa preventivo, más allá de atacar el problema desde la etiología (Marconi, 1957, p.52) En la misma dirección, Miguel Cervantes y Francisco Mardones aluden al alcoholismo como un problema de salud pública y dado que en su génesis actúa “ una constelación de factores”, promueven un programa integral, que atienda al fomento de la salud y en el que deberían participar los ministerios de salud y de educación (Cervantes; Mardones, 1957, p.57).

Uno de los problemas capitales de la psiquiatría a lo largo de su desarrollo ha sido la falta de conceptualizaciones claras sobre los trastornos mentales, lo que representaba, en los inicios de la epidemiología, una gran dificultad para su despliegue. “Definiciones ambiguas, no posibles de traspasarse de un estudio a otro, observaciones ingenuas que paradójicamente se vuelven inmutables y dogmáticas”, caracterizaban los estudios de ese tipo (Horwitz; Marconi, 1966, p.301). En esta época aun no existían nosologías consensuadas internacionalmente ni instrumentos validados. Ante esta ambigüedad, Horwitz y Marconi, proponen superar las definiciones puramente sintomáticas de desorden mental, las que tendrían escaso valor teórico y no serían aplicables en cualquier cultura, para tratar de producir conceptos estructurales y patogénicos, que serían los que tienen mayor valor como instrumentos transculturales.

Siguiendo esta misma línea investigativa publican, en 1967, “Estudios epidemiológicos y sociológicos acerca de la salud mental en Chile”, donde insisten en la búsqueda de una epidemiología propia de los trastornos psiquiátricos incorporando aportes de la sociología a la discusión teórica y conceptual. Plantean que, al ser los trastornos psiquiátricos definidos de manera diferente, se hace necesario buscar “conocimientos comunes entre distintas culturas”, es decir, apuntar hacia lo transcultural. Cuestionan también, indirectamente, aspectos importantes de la epidemiología moderna. Si en investigaciones previas establecían la necesidad de una conceptualización particular, aquí buscan que esa definición establecida se exprese “con criterios objetivos que permitan decidir a cada investigador, en cualquier caso particular, si el término se aplica o no a dicho caso” para, en un segundo momento, entender ese concepto enunciado “como una hipótesis de trabajo (…), de la cual se pueden extraer conclusiones lógicas susceptibles de ser sometidas a prueba con los enfoques clínico, epidemiológico y experimental” (Horwitz; Marconi, 1967, p.52). Apuntando a la idea de considerar a la epidemiología, más como una teoría que como una metodología.

Estas investigaciones representan un aporte significativo en, al menos, tres aspectos. En primer lugar, los autores esperaban que la población participante de estos estudios constituyera “el grupo inicial de aplicación de un programa demostrativo de psiquiatría de la comunidad, destinado a reorientar los programas nacionales de salud mental hacia una integración con los planes generales de salud pública” (Horwitz; Marconi, 1967, p.55). En segundo lugar, plantean la epidemiología como una teoría que se valida en la comunidad y, tercero, a través de las definiciones transculturales abren la puerta al relativismo cultural, a la antropología y las ciencias sociales, cambiando el enfoque desde la enfermedad psiquiátrica a la salud mental ⁷ . Nuevamente, desde las urgencias de las realidades de un país pobre y periférico, se proponen desafíos más allá de los modelos hegemónicos. Anticipando en parte las propuestas de Jaime Breilh sobre la epidemiología contrahegemónica.

Siguiendo la misma línea, hacia fines de la década de 1960, Marconi acusa al modelo vigente de sostenerse en una concepción vertical, etnocéntrica y autoritaria, donde la transmisión del conocimiento se realiza desde la cultura universitaria a un estrato “inferior” a través de la acción de los servicios de salud. Ante esta barrera cultural que se interpone, propone, para Latinoamérica, un modelo relativista cultural que coloque horizontalmente a la Universidad, a los servicios de salud y a las culturas de la comunidad, para enfrentar la salud mental como un objetivo común. El modelo debe ser respetuoso de todos los valores culturales y asumir la comunidad como el centro de las propuestas de salud mental. Según Marconi, en Chile coexisten tres modelos culturales médicos: el aborigen mapuche, el popular chileno y el europeo. Este último, hegemónico y etnocéntrico, solo ve las barreras económicas, pero no las culturales, por lo que es preciso corregir mediante programas de formación en antro pología cultural que inculquen una actitud acorde con el principio de relativismo cultural (Marconi, 1970a).

Los estudios iniciados en Chile tuvieron repercusión en el resto del continente. El mismo grupo que participaba del Instituto de Investigaciones sobre Alcoholismo organizó, en 1957, en Viña del Mar, el Primer Seminario Latinoamericano sobre Alcoholismo. El evento, donde participaron 15 países, fue organizado en conjunto por el gobierno chileno y la Oficina Sanitaria Panamericana (O.P.S.), y se esperaba fuera una instancia para organizar programas de control en el continente, a través del intercambio de opiniones y experiencias sobre las definiciones de alcoholismo y su epidemiología. Ya en la inauguración, Abraham Horwitz, director de la O.P.S, posiciona a la epidemiología como una herramienta indispensable en el abordaje del alcoholismo. Sostiene que, más allá de la etiología o del conocimiento biológico, los avances epidemiológicos han permitido considerar a las enfermedades como “productos finales de una intrincada e inmensa relación entre los antecedentes ocultos con los términos de naturaleza o herencia y las variables sumergidas en las expresiones nutrición o ambiente” (Horwitz, 1960, p.4), contraponiendo el concepto epidemiológico clásico de “causa singular” por el de “nexo causal”, instalando así una propuesta particular para la epidemiología de la salud mental donde se releva la prevención más allá del establecimiento de las causas.

A partir de esta experiencia, resulta interesante resaltar el carácter latinoamericanista que los salubristas buscaban imprimirle a la epidemiología del alcoholismo. Esto no solo se hace patente en el carácter continental de los eventos, sino en el interés por concretar una propuesta que tenga “la virtud de la trascendencia”, para lo cual, al decir de Abraham Horwitz, se debe “conservar americana sin perder su sentido de universalidad” (Horwitz, 1960, p.6). Un ejemplo concreto es la réplica que se hizo en el distrito de Lanús, en Buenos Aires, del estudio de prevalencia de trastornos mentales en tres clases sociales, que el equipo de Laura Moya había realizado en Santiago en 1969 (Moya et al., 1969).

A fines de la década de 1960, muchos salubristas tenían la percepción de estar ante “una atmósfera en la cual podría desenvolverse la teoría y la práctica de la salud mental comunitaria, y una de sus raíces, la epidemiología psiquiátrica, en América latina” (Marconi, 1970a, p.161). Se esperaba que, a partir de la investigación epidemiológica, los distintos países generaran sus propios programas de control del alcoholismo. Es cierto que no podemos hablar de una crítica a la epidemiología clásica, pero si podemos sostener que es tamos frente a una propuesta de una epidemiología propia con los ejes puestos en la transculturalidad, el relativismo cultural y el comunitarismo. Según Marconi, “este movimiento, para nosotros tiene una trascendencia importante, nos ha unido, nos ha integrado culturalmente, (…) Nuestra tarea prioritaria es la integración latinoamericana en lo cultural, lo económico, y finalmente en lo político” (Marconi, 1982, p.425).

En el plano nacional, si bien el desarrollo de los estudios epidemiológicos llevó a la formulación del Plan Nacional de Control del Alcoholismo en 1957, su continuidad y profundización comenzó a plantear nuevos desafíos tanto para la epidemiología como para la implementación de políticas públicas en torno a la salud mental. En este apartado analizaremos las nuevas problemáticas que comenzaron a surgir a partir de los estudios epidemiológicos y los cambios que generaron en las políticas públicas chilenas sobre el alcoholismo.

El desarrollo de la epidemiología de los trastornos mentales en Chile está estrechamente ligado al alcoholismo y a su configuración como enfermedad primero, y como problema de salud mental posteriormente. Desde los primeros estudios en la década de 1940 se asume que el alcoholismo debe abordarse como una enfermedad social multifactorial, donde además de la prevalencia, es necesario investigar los factores sociales y ambientales que lo determinan. En esa línea se insertaron los trabajos de Luis Muñoz, quien, como médico y pedagogo, buscó vincular la ingesta de alcohol de los padres con el rendimiento escolar de los hijos. Cuando aún no se desarrollaba un método directo para estudiar la prevalencia del alcoholismo, su propuesta fue avanzar hacia la prevención desde la educación. Estos primeros estudios denotan no sólo un interés descriptivo, sino que muestran, a nuestro entender, una intención clara por teorizar en torno a la epidemiología del alcoholismo.

Entre las décadas de 1930 y 1950, teniendo como eje el Hospital Psiquiátrico de Santiago y la cátedra de psiquiatría de la Universidad de Chile, en el área norte de Santiago, los psiquiatras chilenos habían afianzado el carácter biologicista de la disciplina. Sin embargo, desde la década de 1950, con el apoyo de la Universidad de Chile, la O.P.S. y el Instituto de Investigaciones sobre Alcoholismo, comienzan a multiplicarse los estudios epidemiológicos sobre prevalencia, los que permitieron situar al alcoholismo como el principal problema de salud pública, estimular cambios en la concepción psiquiátrica de los trastornos mentales y desarrollar un enfoque de salud mental y salud pública. Las características geográficas, la escasez de recursos, las diferencias étnicas y culturales y el momento político y social que vivía Chile, en las décadas de 1960 y 1970, facilitaron el desarrollo de una epidemiología crítica, anticipando el surgimiento de este movimiento en Latinoamérica en la década de 1980, en el sentido que se buscaba producir conocimiento teórico en torno a las particularidades locales y no sólo una metodología objetiva para medir prevalencia.

Chile se convirtió en un polo científico y social en el continente, desde donde se propusieron conceptualizaciones en torno a los trastornos mentales y políticas de salud mental comunitaria en torno al alcoholismo. Las diversas instancias académicas generadas en América latina en torno a la epidemiología de la salud mental y del alcoholismo, son muestras de lo mismo. El surgimiento de la epidemiología del alcoholismo en Chile llevó a la formulación de los primeros programas de control con enfoque de salud pública, siguiendo los modelos sanitarios exitosos implementados luego de la creación del Servicio Nacional de Salud en 1952. Sin embargo, la continuidad de los mismos estudios llevó a cuestionar tanto su conceptualización como su impacto. La maduración de la epidemiología del alcoholismo, su despliegue a otras zonas del país y la concientización política de los principales actores respecto a la necesidad de un cambio, desde el enfoque fundamentalmente biomédico a otro científico-social, llevó a proponer e implementar programas de salud mental integrales e intracomunitarios. Las evaluaciones iniciales resultaron alentadoras. Sin embargo, como ya hemos dicho, la violenta disrupción del tejido social y político provocado por la dictadura cívico militar, desarticuló los programas y las políticas de salud mental.

El desarrollo de una epidemiología crítica, de esas características, está muy ligado a lo político, y, fue posible, en gran parte, por el grado de politización que había alcanzado el país y las instituciones universitarias.

La desarticulación violenta de los procesos políticos y sociales a partir de 1973, por la Dictadura cívico-militar, implicó necesariamente la interrupción abrupta del desarrollo de una escuela epidemiológica crítica, que se estaba convirtiendo en un movimiento a nivel latinoamericano. Así como empezábamos este artículo con la cita de Marconi sobre la psiquiatría latinoamericana, hemos dejado para terminar el epígrafe de Jaime Breilh que introduce esta investigación. Hoy en Chile, más de 60 años después de la implementación del Primer Programa de Control, el alcoholismo continúa siendo uno de los principales problemas de salud mental. Sin duda que el modelo de sociedad neoliberal impuesto por la Dictadura y administrado y ampliado por los gobiernos posteriores, es la respuesta principal a esta situación. Actualmente nos encontramos en un proceso de levantamiento social, articulado principalmente en torno al rechazo al modelo neoliberal, responsable de la desigualdad abismante que caracteriza a la sociedad chilena, refrendada por el Informe Desiguales, del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) de 2017. Por lo mismo, estamos ante una oportunidad histórica para, al decir de Breilh, la “construcción de una politicidad” que, en el caso que nos ocupa, conlleve al desarrollo de una epidemiología ética que vuelva a situar al individuo en la comunidad.