En 1937 el diario Excélsior publicó una noticia que iniciaba con el provocativo titular: “Libres Quinientos Locos.” Si para atrapar al lector no había sido suficiente esta afirmación, el periodista añadió: “Unidos a los que andan en libertad pueden convertir a México en gran manicomio.” Este artículo, además de buscar el interés de los lectores, se hacía eco de la incapacidad del Manicomio General de la Castañeda de albergar a más pacientes. Pues, según datos aportados por el director de la institución, el Dr. Alfonso Millán, estaban internadas 2,887 personas en un establecimiento con una capacidad para 1,500 pacientes ¹ . El problema no se había originado durante la gestión del Dr. Millán, sino que era una situación que comenzó a manifestarse desde inicios de los años 20, se volvió preocupante en las siguientes décadas y condicionó el funcionamiento de la Castañeda hasta su cierre en 1968.

El 1 de septiembre de 1910 se inauguró el manicomio y las previsiones acerca del número de pacientes que podían ingresar en él no hacían presagiar las dificultades por la insuficiencia de espacio que tendrían que enfrentar una década después. Había sido construido en 1908, en el ocaso del gobierno de Porfirio Díaz, por obra del gobierno federal y financiado con fondos de la Beneficencia Pública ² . El proyecto de grandes dimensiones abarcó los antiguos terrenos de una hacienda pulquera para, como señalaba el proyecto, satisfacer una “necesidad social.” Pero, sobre todo, con el objeto de paliar el hacinamiento en los antiguos establecimientos coloniales para enfermos mentales, el hospital del Divino Salvador (1700-1910) y San Hipólito (1567-1910), nosocomios que al momento de su clausura duplicaban con creces su capacidad.

La suficiencia de plazas hospitalarias en el recién inaugurado establecimiento duró poco tiempo. Pues, este estaba planeado con una capacidad de 1,330 camas (Valdés, 1995, pp.135-144) y ya, entre 1910 y 1913, el número de internos superaba el millar (Sacristán, 2001, p.93). Los efectos de la revolución mexicana se hicieron notar en el presupuesto destinado al sostenimiento de la institución y en el deterioro de las instalaciones. Aunque, esta coyuntura contuvo el incremento de la población nosocomial, retomó su ritmo de crecimiento a partir de 1920 y se agudizó al final de esta década (Sacristán, 2017, p. 193 (3)).

El presente texto analiza precisamente el proceso de egreso de los enfermos mentales en su vertiente familiar entre 1929 y 1958. Puesto que, en 1929, inició un periodo marcado por la lucha contra la masificación de los directores del manicomio general como respuesta al aumento excesivo en el número de pacientes. Ya que el sobrecupo afectaba notablemente al funcionamiento y a la gestión de la institución y generaba problemas de convivencia, seguridad, higiene y salubridad. Además, el coste económico para el sustento de una población numerosa era insostenible para las arcas públicas. Situación que provocó tensiones entre la dirección del manicomio y las instancias gubernamentales. Y finaliza en 1958, con el nombramiento del Dr. José Álvarez Amézquita como Secretario de Salubridad y Asistencia, la consiguiente restructuración de la Dirección de Salud Mental que quedó bajo la dirección del Dr. Manuel Velasco Suárez, quien inauguró el progresivo desmantelamiento del hospital de Mixcoac con la fundación, a partir de 1960, de varios establecimientos destinados a la descentralización de la institución de Mixcoac y para el tratamiento de enfermos crónicos y agudos, incluso, el asilo de pacientes que no contaban con soporte familiar.

En este contexto de cruzada institucional contra la sobrepoblación, los directores de la institución culparon a las familias de los internos de la masificación del establecimiento y adujeron que los egresados o no tenían parientes o se negaban a recibirlos. Factores que impedían reducir el sobre cupo en la población del nosocomio. Estos argumentos cundieron en el análisis historiográfico, por ejemplo, Cristina Sacristán (2002, p.72) y Andrés Ríos (2008, p.81; 2009, p.30) concordaron en su análisis y explicaron que, cuando los psiquiatras decidían dar el alta a un interno, se encontraban con que los parientes no querían hacerse cargo de sus deudos. Además, el reglamento interno y la imagen de la institución como asilo obstaculizaban las altas de aquellos que estaban curados, pero no tenían familias o habían sido abandonados. En este mismo tenor, Inés García Canal (2008) presentaba a los parientes como desobligados o resistentes a hacerse cargo de los deudos tras el alta. Sin embargo, estudios recientes señalan que el manicomio fue un lugar de paso, en el que las familias fueron determinantes al solicitar el alta y hacerse cargo de sus enfermos en lugar de abandonarlos y que durante la vida del manicomio el 29.4% abandonaron el establecimiento por solicitud de un familiar o persona responsable (Ríos, Sacristán, Ordorika, López, 2016, p. 136) (7), (Sacristán, 2017, p.193 (9).

Estas interpretaciones historiográficas acerca del papel de las familias durante el egreso de los pacientes, así como,el intercambio de correspondencia entre los directores del manicomio con los responsables de la asistencia pública hicieron que nos preguntáramos en qué se basaban los médicos para afirmar que el problema de los egresos en el Manicomio General radicaba en las familias. Cuestionamiento que motivó la revisión de los discursos de los procesos de externación, a partir de fuentes documentales de índole burocrática e interinstitucional ³ . Revisión que, además, nos condujo analizar las distintas iniciativas que tomaron las autoridades médicas y de la asistencia pública, entre 1929 y 1958, para facilitar el proceso de egreso de los internos vinculado a las familias en este nosocomio federal.

Iniciativas que según los documentos buscaban localizar e incentivar a los parientes en el ejercicio de su responsabilidad con los egresados para que, de esta manera, contribuyeran a la inserción al medio familiar y social de los ex asilados que estaban curados o en condiciones de vivir fuera de los muros del nosocomio. Y, en este sentido, los análisis y las reflexiones vertidas a lo largo de este artículo pretenden contribuir al conocimiento del proceso de externación e inserción de los enfermos con relación a las familias. Un tema, el del egreso, escasamente trabajado por la historiografía mexicana debido a la dificultad de hallar fuentes que hagan referencia a lo que sucedía fuera de los muros del manicomio. A pesar de estas dificultades, las fuentes públicas que proporcionan los establecimientos hospitalarios y de la asistencia sanitaria del Estado nos han permitido hacer una primera aproximación a la vertiente familiar en la externación de los pacientes. Por todo ello, esperamos que este trabajo enriquezca los enfoques, institucional y social, de la historia de la psiquiatría en México en el siglo XX.

Respecto al tema que nos ocupa, sostenemos que las dependencias implicadas estaban convencidas de que el problema de la masificación de la Castañeda residía en que no se podían localizar a los familiares o estos se resistían a recibirlos, por lo que, hicieron un gran esfuerzo, humano y material, para intentar ubicar y convencer a los parientes de recibir a sus enfermos e involucrarlos en su regreso a la vida en sociedad. Sin embargo, los familiares formaban parte de un complejo proceso de egreso y reinserción social en el que la ausencia de responsables, incluso su participación, puso de manifiesto los intereses encontrados de los directores del manicomio general y de la asistencia pública. Intereses que generaron contradicciones y conflictos en cuanto a los criterios y a la gestión de las salidas; despertó la desconfianza de los funcionarios de la asistencia pública respecto al buen funcionamiento del manicomio; y ocasionó dudas sobre su capacidad de los deudos para atender y vigilar a sus deudos externados. Contradicciones, conflictos y desconfianzas que obstaculizaron la salida de los pacientes curados o en remisión, internos que pasaron a engrosar la población del nosocomio.

En medio de la Revolución mexicana, en un ambiente de tensión política generada por el gobierno del régimen militar comandado por el General Victoriano Huerta y en unas nada óptimas condiciones de funcionamiento de la institución, vio la luz el primer reglamento interno del Manicomio General de la Castañeda (1913). En él, el manicomio se definía a sí mismo como un hospital y asilo perteneciente a la Beneficencia Pública, dependencia de la Secretaría de Gobernación y del ejecutivo de la Unión. Instancias públicas encargadas de su sostenimiento y supervisión y en nueve capítulos se recogieron todos aquellos aspectos organizativos que debían regir el eficaz funcionamiento de la institución.

Su artículo 38 contemplaba las siguientes formas de egresar de la Castañeda: Por estar curados de la enfermedad que motivó su entrada; por estar aliviado, o no, siempre que fuera solicitado por los parientes u otras familias que los tuvieran a su cargo; a petición propia cuando no hubieran sido remitidos en calidad de presos y no fueran peligrosos para la seguridad de ellos y de otras personas; y aunque lo fueran cuando el Gobernador del Distrito emitiera la orden. Y su artículo 39 establecía una serie de reglas para hacer efectiva el alta o la salida de los asilados: Los internos, que hubieran ingresado en calidad de libres, serían entregados a la familia o a las personas que lo tuvieran a su cargo. En caso de que esto no fuera posible se les permitiría salir solos, si eran mayores de edad y no eran peligrosos. Si eran menores y no tenían familia se remitiría a alguna otra institución de la Beneficencia Pública ⁴ .

El siguiente reglamento fue firmado, en 1925, por el director general de la Beneficencia Pública, por el visitador de los hospitales, por los directores y administradores del Hospital General, del Hospital Juárez, del Hospital Morelos y del propio Manicomio General. Tras unas juntas realizadas en la Dirección General de la Beneficencia en las que se estudió y se corrigió el anterior. Aunque como el propio documento afirma, quedó en su mayor parte como el aprobado el 26 de julio de 1913 ⁵ . Lo que no sufrió modificación alguna fueron los articulados referidos a las altas, manteniéndose los mismos criterios para otorgar los egresos de los asilados descritos anteriormente.

Durante décadas los intentos de las distintas instancias de la asistencia pública para que los directores del manicomio hicieran un nuevo reglamento fueron infructuosas. Ni las amenazas de tomar medidas disciplinarias resultaron eficaces. En 1935, el Dr. Alfonso Millán, director del manicomio, escribió al Dr. Priani, secretario general de la Beneficencia Pública, y le pidió que le diera más tiempo para hacer el reglamento del establecimiento. Alegó que las características del hospital eran muy diferentes en lo técnico y lo administrativo a otros nosocomios y recalcó que la ausencia de una ley de enfermos mentales en el Distrito Federal complicaba la realización de un documento que debería poder basarse en un ordenamiento jurídico de carácter general que le diera mayor fuerza legal ⁶ . En este sentido, las preocupaciones del Dr. Millán se basaban en que el reglamento interno que estaba en vigor y regulaba su práctica no blindaba su práctica profesional ni dentro ni fuera del manicomio.

Por otra parte, entre 1929 y 1944, la situación política y social del país cambió notablemente y la salud mental tomó un lugar destacado en las políticas sanitarias de los gobiernos posrevolucionarios. Prueba de ello fue la creación del Servicio de Higiene Mental (1936), la Liga Mexicana de Higiene Mental (1939) y el Instituto de Higiene Mental (1946), organizaciones dirigidas a la prevención de las enfermedades mentales (Ríos, 2010, p.1308) y que formaron parte de lo que Beatriz Urías ha denominado “programa de ingeniería social”, donde la higiene mental tenía el objetivo de regenerar física y moralmente a la población y perseguía erradicar la herencia degenerativa, origen de los padecimientos mentales (Urías, 2004) y que además coincidió con el severo incremento de la población nosocomial. Misma que se mantuvo estable, aunque con sobrecupo, a partir de 1944 (Ríos, Sacristán, Ordorika, López, 2016, p.136 (4)).

Los cambios constantes en la dirección del manicomio, las rotaciones de personal y la falta de constancia en la organización administrativa parecían imposibilitar que se aprobara un nuevo reglamento interno que contemplara aquellos aspectos que se modificaron en la oficina de admisión en 1944. La ausencia de un reglamento, sin embargo, no impidió que se implementaran otros proyectos encaminados a la mejora y sistematización de las labores de los distintos departamentos que componían la Castañeda. En relación con esta ausencia, en 1945 el Dr. Leopoldo Salazar Viniegra escribió: “esta circunstancia parece indicar que la necesidad de dicho reglamento no se ha hecho sentir en lo absoluto hace muchos años” ⁷ . Pues, el manicomio había funcionado con la inercia de la práctica de los médicos y de los trabajadores del nosocomio, con acciones que intentaban dar respuesta puntual a los problemas que se iban suscitando y muchas veces, motivadas por las exigencias de la Secretaría de Asistencia Pública.

Esta política de respuestas puntuales no fue diferente en el caso de los egresos, ya que estos funcionaron gracias a la organización del departamento de admisiones y a su práctica cotidiana y con disposiciones que se aprobaban para solventar los muchos problemas que se generaban por la masificación del establecimiento. Por ejemplo, en 1956, los motivos de alta recogidos en un informe de labores técnicas y administrativas firmado por el director del establecimiento, el Dr. José Chávez Almazán, se habían complejizado. Los internos podían ser causa de baja por las siguientes razones: por curación con reservas o remisión; por mejoría (voluntaria o por solicitud familiar); por pase a otros establecimientos de la asistencia pública; por fugas, por defunción y por permiso temporal ⁸ . Disposición normativa de índole casuística que pone de manifiesto, por una parte, la infinidad de situaciones que estaban presentando al momento del egreso; y, por otra, que en los egresos en los que estaba involucrada la familia había un proceso de negociación que con frecuencia generaba tensiones entre los familiares y los médicos y de éstos últimos con la asistencia pública.

En 1929, el director Dr. Samuel Ramírez Moreno implementó la terapia ocupacional para los enfermos mentales en un intento de mejorar el tratamiento de los enfermos crónicos y de facilitar un medio de vida a aquellos que pudieran ser dados de alta ²⁵ . Tres años más tarde, en 1932, comenzó una reforma médico-administrativa que se materializó en el pabellón central. La labor de Ramírez Moreno fue continuada por el Dr. Manuel Guevara Oropeza quien reorganizó la oficina de admisión. (Sacristán, 2017a). Al mismo tiempo, los médicos de la Castañeda consolidaron terapias basadas en el trabajo, el deporte o el arte (Sacristán, 2005a, 2005b, 2008) en un esfuerzo por curar los padecimientos y paliar la cronicidad de la enfermedad mental ²⁶ . Es más, en 1941, se comenzó un proyecto para la creación de granjas dirigida a la recuperación de enfermos crónicos (Sacristán, 2003, 2017a, pp.50, 54, 56) ²⁷ Pero, ni la inauguración de esta granja ni la creciente medicalización resultó suficiente para aumentar de forma considerable el número de altas y disminuir la población hospitalaria.

Desde 1943, la promoción de la salud mental quedó en manos del Departamento de Neuropsiquiatría en higiene mental de la Secretaría de Salubridad y Asistencia (1943-1968). Por su parte, el Manicomio General estaba aplicando las nuevas terapias de choque y las novedosas tendencias farmacológicas y tomó varias medidas para mejorar el funcionamiento de la institución. Y en medio del cambio en la asistencia pública, en 1944, el comisario de admisiones Gustavo G. Abascal remitió un “Ante Proyecto de Reglamento y Funcionamiento de la admisión del Manicomio General” con el objeto de llevar un mayor control sobre los ingresos y los egresos de pacientes. En el documento expuso que la oficina de admisión, o comisaría, era la encargada de externar y controlar el movimiento de los internos. Pero las altas debían ser solicitadas a través de la dirección del manicomio ²⁸ . Esta necesidad de que los egresos fueran ratificados por el director del manicomio puso de manifiesto que, internamente, el funcionamiento del nosocomio era deficiente y que se habían producido altas que no estaban justificadas.

Conforme a este proyecto, los encargados de los pabellones hacían listas con los enfermos en remisión en las que aparecían, además, de los nombres, si éstos tenían familia, de dónde eran y si podían abandonar solos el establecimiento ²⁹ . Pues la importancia de localizar a los familiares de los internos estaba en que ellos eran los responsables legales y morales de los ex asilados, pero en caso de no tenerlos, de no encontrarlos o de no convencerlos, los directores del nosocomio y los funcionarios de la asistencia pública se veían en la difícil decisión de permitir que los enfermos curados o en remisión pudieran marcharse solos. Esta normativa duró casi una década y como veremos más adelante fue fuente de contradicciones y conflictos entre el personal director del manicomio y de la asistencia.

Además, el proyecto de reglamento para el funcionamiento de la oficina de admisión especificó que cuando un enfermo estuviera dado de alta por remisión, la oficina tendría la obligación de comunicar por escrito el estado del enfermo a sus familiares para que se presentaran a recogerlo. Si en veinte días no había recibido respuesta a los avisos girados, conforme con lo establecido por el reglamento interno, de 1925, se dejaba salir solo al enfermo, recayendo cualquier responsabilidad en los familiares. Pero también estipulaba que si habían pasado dos meses de haber sido dados de alta y los familiares o responsables habían sido avisados, pero no se habían presentado a recogerlos, se les proveería de pasajes al centro de la ciudad, dejándolos en libertad ³⁰ .

En 1947, Leopoldo Salazar Viniegra, director del nosocomio, reestructuró nuevamente el espacio y el organigrama del nosocomio y el pabellón central comenzó a funcionar como centro de consultas externas y para el servicio abierto (Sacristán, 2017a, p.64). En este pabellón también ejercían su labor las trabajadoras sociales ³¹ aunque su servicio como tal, se había instaurado en 1944, gracias a la iniciativa de la Dra. Mathilde Rodríguez Cabo ³² con el objeto era facilitar el egreso de los pacientes y procurar que éstos no se quedaran desprovistos de protección y asistencia tras su salida del establecimiento ³³ . En las funciones de las trabajadoras sociales parecían coincidir tanto el director del manicomio, el Dr. Samuel Ramírez como el director general de asistencia del departamento de atención neuropsiquiátrica el Dr. Ricardo Labardini.

En este momento, el Dr. Labardini exhortó al Dr. Ramírez a que antes de dar de alta a un enfermo se hiciese una investigación de su estado social con el fin de conocer la situación económica de su familia, siendo las encargadas de tal misión las trabajadoras sociales adscritas al establecimiento ³⁴ . Para hacer ese estudio, la trabajadora social encargada del pabellón debía localizar personalmente a los parientes, haciéndoles “sentir la necesidad de que fueran por su enfermo”, pues podía suceder que los responsables se hubieran cambiado de domicilio y no hubieran avisado a la oficina de admisiones. Tal y como lo presentó Labardini da la sensación de que el estudio era un pretexto para convencer a las familias de que se ocuparan de su enfermo próximo a egresar, aunque las trabajadoras sociales estaban encargadas, también, de hacer los trámites necesarios para que los deudos lo ayudaran a adaptarse al medio social ³⁵ .

En la práctica, la función de las trabajadoras sociales se dirigió principalmente a la búsqueda de los deudos, más que a la evaluación de la capacidad familiar para la inserción del enfermo en su entorno doméstico y social ³⁶ . Labor en la que también estaban involucrados los jefes de los pabellones. Prueba de ello fue un escrito de 1954 en la que el comisario del Manicomio General instó al director del establecimiento, el Dr. Francisco Núñez, y al jefe del pabellón de agitados, el Dr. Juan Peón del Valle, a avisar sistemáticamente a los familiares para que recogieran a sus enfermos, concediendo un plazo de una semana para que se cumpliera con esta petición. En este sentido, y de acuerdo con lo apuntado por Cristina Sacristán, los esfuerzos por constituir un servicio social que se encargara de la “vigilancia” y una “acción social continuada” se toparon, con frecuencia, con la incapacidad de seguir en contacto con las familias una vez que los enfermos habían sido dados de alta. (Sacristán, 2017, p.193) ³⁷ .

Como mencionamos anteriormente, los reglamentos internos de 1913 y 1925 contemplaban que los enfermos dados de alta que no tuvieran familiares podían salir solos. Y en consonancia, entre 1935 y 1936, cuando la práctica de dar de alta únicamente a aquellos enfermos curados o en remisión que fueran recogidos por sus familiares no se podía cumplir, el manicomio tomaba la alternativa de conceder el alta y dejarlos salir solos. El criterio de quién abandonaba el manicomio sin respaldo familiar dependía de que la persona no fuera problemática y que, por su estado mental, pudiera insertarse sin causar alarma social fuera del nosocomio. Un ejemplo de un grupo que cumplió con estos requisitos fueron las mujeres epilépticas que según los médicos se encontraban en condiciones de poder vivir en el medio social porque tenían crisis poco frecuentes y eran dóciles ⁵¹ . Es más, para facilitar su salida, en 1935, el encargado del pabellón de epilépticas sugirió que se permitiera a las mujeres que estaban en condición de vivir fuera del manicomio, salieran acompañadas con una empleada del establecimiento ⁵² . Desconocemos si esta medida fue llevada a cabo finalmente y algunos ex asilados salieron acompañados por personal del manicomio, pero se sabe que, en 1936, varios internos del pabellón de epilépticos que tenían familiares, pero no fueron a recogerlos, fueron dados de alta y se marcharon solos ⁵³ .

La Junta de la Beneficencia Pública, por su parte, tomaba una dualidad respecto a que los enfermos externados abandonaran el establecimiento de esta forma. En 1933, el jefe del departamento de esta dependencia gubernamental expuso que se estaban dando de alta a personas que simplemente habían mejorado y aunque los médicos decían que estaban en condiciones de vivir en el medio familiar, por ellos mismos no eran capaces de hacer frente a una vida fuera del nosocomio. Por lo que eran remitidos por las autoridades al poco tiempo. Y advirtió que aquellos que desempeñaban algún trabajo útil podría parecer que estaban en posibilidad de salir, pero en algunos casos, por su peligrosidad, no estaban en condiciones de adaptarse y debían conservarlos entre los muros del hospital ⁵⁴ .

Sin embargo, en 1935, los funcionarios de la beneficencia pública insistieron en que hicieran efectiva la salida de tres enfermos, aunque sus familiares no hubieran acudido a su llamado ⁵⁵ . Ante la dualidad, los médicos de los pabellones del Manicomio General se sentían presionados por el director en turno, que a su vez estaba obligado por las exigencias de la asistencia pública en materia de externación de pacientes. Esto hizo que se sistematizaran los criterios de alta, pero se aplicaran de forma flexible y casuística. En 1938, los enfermos podían salir por estar en completa remisión o cuando su estado les permitiera volver a su vida social con el tratamiento adecuado siempre que no fueran peligrosos ⁵⁶ . De esta manera, en los años 30, la máxima preocupación de la asistencia pública estaba enfocada a que no salieran del manicomio personas que pudieran perturbar la paz social.

A diferencia de los años 30, en los años 40, a los responsables de la Secretaría de Salubridad y Asistencia, aparentemente, les preocupaba más la “reintegración familiar y social” de los ex asilados ⁵⁷ . Por este motivo, en 1942, se detalló que la remisión de este tipo de pacientes implicaba tres niveles diferentes: completa, apreciable y discreta. Y los criterios que definían las posibilidades de adaptación de los internos se analizaban en función de tres campos: el familiar, el social y el laboral. Así, algunos enfermos podían estar en condiciones de convivir en el entorno doméstico, pero según criterio facultativo no ser aptos para relacionarse en la sociedad o para trabajar. Y otros estaban capacitados para laborar, pero no iban a poder adaptarse al ámbito familiar ⁵⁸ . Esta definición de criterios no evitó que, en 1943, el Dr. Clemente Robles, responsable del departamento de asistencia médica, culpara al director del manicomio de las quejas que llegaron a la dependencia pública, por haber dejado salir a ciertos enfermos por remisión de la enfermedad y que “a la postre” habían resultado parcialmente curados e incapaces de ganarse la vida. Y exhortó al director a que enviase a las trabajadoras sociales adscritas al establecimiento a conocer a los familiares y ver si podían hacerse cargo de sus necesidades ⁵⁹ .

A lo que Manuel Guevara Oropeza contestó que con frecuencia eran dados de alta enfermos que tenían familia y le dio a entender que, aunque se hiciese una investigación amplia de cada caso, era imposible retener a los internos cuando ellos estaban en condiciones de salir. Además, esa medida empeoraría la situación de aglomeración en el establecimiento. Y le recordó que, desde tiempos de la Beneficencia Pública, las disposiciones de las autoridades fueron encaminadas a externar, de la manera que fuera, al mayor número de internos. Le informó, también, que se hacía el estudio social en aquellos casos en los que los familiares no fueran a recoger a sus enfermos. Y le sugirió que le diera una solución para aquellos internos curados o en remisión que carecían de familia y que estaban ocupando un sitio que era necesario para otros enfermos ⁶⁰ .

Clemente Robles no tuvo en cuenta las explicaciones de Guevara Oropeza y le exhortó a que se abstuviese de dar de alta a los enfermos que no tuvieran familiares, justificando esa decisión en la condición asilar del Manicomio General ⁶¹ . Guevara no quedó conforme con esa disposición y expuso que eran enfermos que ya estaban curados, a los que no se les podía privar de su libertad, pero que al no tener familia se les condenaba a seguir como internos del establecimiento indefinidamente ⁶² . A lo que Robles indicó que para esos casos se dirigiera al Departamento de Asistencia Diversa de la Dirección General de Asistencia para que ellos realizaran los trámites oportunos ⁶³ .

Sin embargo, un año después, la misma entidad benéfica sugirió que se concedieran todas las solicitudes de alta cuando los pacientes hubieran recuperado su salud, pero se obligaba a los deudos a que presentaran un documento en que se comprometieran a hacerse cargo del externado ⁶⁴ . Pues, querían que salieran la mayor cantidad de enfermos por el coste económico que suponía el sostenimiento de los internos del Manicomio General, pero cuando arreciaban las críticas en los periódicos (a raíz de los problemas de seguridad pública que provocaban los ex asilados del manicomio) se limitaban los egresos.

Por otra parte, el desamparo familiar, en algunos casos, fue subsanado por la propia institución para dementes. Misma que con frecuencia utilizó a los pacientes en remisión como mano de obra para las labores agrícolas y los talleres de ergoterapia (Sacristán, 2005, p.677-688). Ya que, en los años 30 y 40, el trabajo era visto por los médicos como un medio para aliviarse de la enfermedad mental y una forma de adaptar a los enfermos a sus trabajos primitivos, siendo su experiencia en los talleres, además, una forma de ganarse la vida que podía aplicarse también fuera del establecimiento. A pesar de su importancia terapéutica y adaptativa, entre 1935 y 1938, los talleres no estaban preparados para cumplir con el servicio social de reinsertar a los enfermos a la sociedad. Además, planeaba la sombra de la sospecha de que esta herramienta terapéutica obedecía al interés económico del manicomio y de la asistencia pública. Pues, durante estos años se estaba discutiendo la forma en la que debería ser remunerado el trabajo de los internos para que cumpliera con estas funciones y no se convirtiera en una forma de explotación ⁶⁵ .

Por tanto, las tensiones entre los responsables del manicomio y de la asistencia pública con motivo de la externación fueron constantes hasta la clausura de la Castañeda. Los médicos podían afirmar que los ex asilados estaban curados, los parientes podían estar dispuestos a convivir con ellos y se contaba con las clínicas externas para los tratamientos extramuros, pero nada podía asegurar que los ex asilados no cometieran acciones peligrosas para ellos mismos y para los demás. Esto generaba el recelo de los médicos de la Castañeda y de los juristas sobre las posibles responsabilidades de los médicos en caso de problemas de seguridad pública, preocupación que era compartida con los funcionarios del gobierno.

Las acusaciones de los médicos sobre la falta de implicación de los parientes al momento del egreso, daba la sensación de que todas las familias de los internos de la Castañeda no se preocupaban por sus deudos. Empero, las solicitudes de egreso de los parientes ponen en duda esta imagen. Ante estas peticiones, los directores del Manicomio General y los jefes de la Asistencia Pública tomaron posiciones contradictorias respecto a la concesión de las altas, sobre todo en casos de deudos que estaban en remisión, pero no curados, pues, temían que las consecuencias de una salida temprana terminaran afectando a la institución manicomial.

El proceso de egreso discurría de la siguiente forma: una vez que el director recibía el ocurso, y antes de emitir un juicio, pedía informes a los médicos y practicantes sobre los progresos del enfermo. Los facultativos en turno valoraban si era viable la salida y la institución podía negarse a ejecutarla. Ya que, la reintegración de los enfermos mentales, según lo entendían los médicos y funcionarios, dependía de la capacidad del egresado para vivir con sus parientes, trabajar y relacionarse con los demás. Estas cualidades debían ser evaluadas previamente por los facultativos de la institución, tomando en cuenta el tipo de enfermedad y el grado de remisión. Este modelo obviaba la necesaria participación de los familiares, de los amigos y de los potenciales empleadores en este proceso de reinserción. Pues se daban casos, con demasiada frecuencia, en la que salían enfermos considerados como aptos y regresaban poco tiempo después a petición de los mismos familiares, de los patrones o de las autoridades que poco antes habían solicitado un alta o permiso ⁶⁶ .

Entre 1920 y 1944, aumentaron los pacientes que no regresaron del permiso (Ríos, 2010, p.1310). Estas salidas temporales se convirtieron en una estrategia para que los internos se incorporaran a la vida familiar (Ríos, Sacristán, Ordorika, López, 2016, p.136 (7)) y también supusieron periodos de prueba que podían aplicar los facultativos antes de que se diera un alta definitiva. Incluso, los parientes usaban estas salidas, que a veces duraban unas horas o unos pocos días, para llevar a sus parientes a celebraciones familiares, de paseo o de vacaciones. La concesión de permisos, como ocurría también con las altas, se había convertido en un acto de negociación de los familiares con los médicos, puesto que el manicomio necesitaba dar de alta al mayor número de pacientes sin poner en peligro su reputación, pero las familias también querían imponer su voluntad y no tomaban en cuenta las recomendaciones de los facultativos.

Por este motivo, esta práctica, un tanto irregular, intentó ser codificada en 1948 por el director del Manicomio, el Dr. Francisco Núñez Chávez. En ese momento se estableció que cuando un médico negara un permiso, por no estar en condiciones de salir, y los familiares se obcecaran en su petición, contaban con el recurso de aceptar la concesión del alta definitiva, bajo su estricta responsabilidad. Por todo ello, la política de egreso otorgaba a los médicos el poder de decisión sobre el alta, pero tenían a las familias como artífices e hipotéticos responsables de los enfermos mentales una vez que abandonaban la institución.

Este asunto de la responsabilidad preocupaba especialmente a los facultativos de la Castañeda. En 1947, el Dr. Leopoldo Salazar Viniegra defendió la promulgación de una ley para los alienados en la Academia de Ciencias Penales como una necesidad para justificar el encierro de aquellos individuos que podían ser peligrosos para el medio social y familiar. Pero también servía para proteger a la profesión médica ante el ejercicio de las potestades del “responsable legal.” Término que según Salazar Viniegra era inventado para el uso burocrático del hospital, pero que “en realidad no era “ni responsable”, “ni legal tampoco.” Para justificar tal afirmación expuso que: “a juicio y capricho de tales “responsables,” quedaba la salida de los alienados contrariando a la opinión médica que señalaba al sujeto como peligroso y a quienes por motivos de seguridad y de su propio beneficio había que retenerse” ⁶⁷ .

Y describió elocuentemente una situación a la que frecuentemente se enfrentaban los facultativos a la hora de dar de alta a un interno. Según Salazar en los externamientos caprichosos se manifestaban las pugnas familiares originadas por la “ignorancia supersticiosa” y se daba el caso de la esposa que internaba al marido “por trastornos perfectamente ostensibles” como elementos persecutorios, delirios y celos. Y al cabo del tiempo se presentaban los familiares del paciente, generalmente la madre o los hermanos, quienes no admitían que su pariente se encontraba trastornado, “ni menos, loco, según la expresión vulgar y generalizada.” Y estas personas atribuían intenciones “avisas” a la esposa para deshacerse del marido y la acusaban de haberle hecho objeto de “algún mal”, “embrujamiento” o “enyerbado”. Y ante eso, Salazar afirmaba que poco se podía hacer con persuasión médica, pues se trataban con frecuencia de personas de alguna cultura o posición social.

Y, en su opinión, lo que más afectaba a los médicos y a la asistencia pública era que la incomprensión y las creencias supersticiosas originaban escándalos cuando surgían “espontáneos, ingenuos o interesados defensores de los alienados” a los “que se suponen objeto de secuestro”. Y propuso que el tutor o curador de los alienados fuera un médico alienista. Y concluyó que: “Sería inútil mostrarse demasiado riguroso en retener internados a numerosos pacientes cuando no fuera absolutamente indispensable, conociendo como conocemos la deplorable insuficiencia de nuestro único manicomio general” ⁶⁸ .

Este testimonio resulta esclarecedor de la situación a la que se enfrentaban los médicos del Manicomio General al momento de decidir si concedían el alta por petición familiar. Para empezar, no había un marco legal que protegiera la práctica de los facultativos, para continuar, la asistencia pública los presionaba para que dieran el mayor número de altas y, para terminar, muchos de ellos no estaban convencidos de conceder el egreso solo con el mejoramiento de los síntomas. Más si en el manicomio estaban recibiendo tratamiento que en su opinión estaba siendo eficaz y no debían ser dados de alta hasta que se encontraran en condiciones de ser verdaderamente útiles para la sociedad. Según algunos facultativos, había casos en los que los externados estaban en condiciones de vivir en familia, pero necesitaban tratamiento y vigilancia médica y ante la imposibilidad de negarse, intentaban dar recomendaciones para garantizar el bienestar de los pacientes que iban a abandonar el establecimiento. Sirva de ejemplo el Dr. García Diego, encargado del pabellón de reos y agitados en 1948, quien expuso que los internos que habían sido dados de alta para vivir con sus familias debían hacerlo bajo un asesor psiquiátrico y con terapia ocupacional ⁶⁹ . Otros únicamente valoraban aspectos más formales como si sabía leer, escribir, si eran laboriosos en los trabajos que hacían en el manicomio o se portaban bien en la escuela del establecimiento ⁷⁰ .

En el intento de paliar el problema de las salidas anticipadas de los internos, se envió una circular a los familiares informando de las disposiciones reglamentarias para evitar el prejuicio de la interrupción del tratamiento médico por parte de los familiares que insistían, según la opinión de los facultativos, en externar a su enfermo precipitadamente y sin conocer la opinión del médico encargado. Quien a su juicio era el único capacitado para opinar si era o no peligrosa la salida para la salud del enfermo. En caso de solicitar el permiso o el alta, si el médico no estaba de acuerdo, podía negársele y si la familia insistía se le concedía el alta definitiva bajo su estricta responsabilidad. Y, adicionalmente, necesitaban presentar una responsiva médica de algún otro doctor que se comprometiera a hacerse cargo del paciente en su domicilio o cualquier otro lugar. Además, se informó a las familias de que había un reglamento y que era imposible hacer excepciones ⁷¹ .

A pesar de la masificación, a finales de los años 50, todavía algunos médicos querían limitar los permisos y las salidas por petición familiar. Ya que los médicos de la institución seguían confiando en su capacidad de curar la enfermedad mental y eran reticentes a la hora de conceder permisos y altas, pues entendían que una salida prematura podía ser un obstáculo para la futura recuperación de sus pacientes. Sirva de ejemplo como, el jefe del pabellón de observación propuso que los familiares o responsables legales firmaran una cláusula al ingresar el paciente en el que se comprometían a no externarlo hasta un mes después de la fecha de internación. Tiempo que el jefe consideraba que era mínimo para la buena observación y para la iniciación de algún tratamiento. Esta medida, asimismo, pretendía evitar “tanto trabajo inútil” que quedaba cortado cuando los familiares usando “un derecho” que no podían manejar por sí mismos, solicitaban el alta. Y, además, sugería que no se concediera la salida definitiva, ni permisos sin que el familiar hubiera hablado con el médico y éste le hubiera informado del estado del paciente ⁷² .

Los problemas con la masificación y la búsqueda de soluciones a partir de los egresos continuaron hasta el cierre de la Castañeda. En abril de 1967, el Dr. Guillermo Calderón, de la Dirección de Salud Mental, envió un escrito al director del manicomio el Dr. Mario Fuentes Delgado. Calderón siguió las órdenes del profesor Caritino Maldonado, oficial mayor de la secretaría, y ordenó que dispusiera lo necesario para que el director del manicomio hiciera una estricta vigilancia sobre el número de enfermos que se encontraban internados en el hospital. Ya que, solamente se contaba con 2,600 camas en los nuevos hospitales y el número de enfermos que se alojaban en ese nosocomio, rebasaba en una forma considerable este número. Y a fin de poder modificar la situación, pidió cooperación a los médicos del establecimiento para que se diera el mayor número de altas posibles y que solamente se internaran los casos de emergencia absoluta, debiendo ser los demás canalizados a la consulta externa. Según el Dr. Mario Fuentes, el 17 de abril de 1967, el cupo de 2600 camas que iban a estar disponibles fuera del Manicomio General ya resultaba insuficiente, puesto que este número estaba excedido en 300 personas ⁷³ .

Aun cuando resulta complicado analizar el proceso de egreso de los enfermos mentales del Manicomio General de la Castañeda, pensamos que la información aquí presentada muestra que, a pesar de que la externación de los pacientes fue considerada por los responsables del manicomio y de la asistencia pública básicamente como un problema familiar, no bastaba con la implicación de los parientes para que los enfermos restablecidos o en remisión salieran del nosocomio y no volvieran a reingresar en él. Los ex asilados debían adaptarse a una vida fuera del manicomio, con los retos que esto suponía para ellos, sus familiares y para la propia sociedad mexicana.

De igual manera, las fuentes que hemos analizado muestran que en la salida de los enfermos del nosocomio se conjugaban varios intereses encontrados. La asistencia pública tenía la necesidad de dar de alta al mayor número posible de internos para tener espacio disponible para cumplir con las solicitudes de ingreso y rebajar los gastos de las arcas públicas, pero se oponían a ellas cuando la “peligrosidad” del enfermo mental se hacía visible ante la opinión pública por las quejas de los familiares o por eventos protagonizados por los ex asilados de la Castañeda. Por otra parte, los médicos y las autoridades precisaban de la responsabilidad familiar para que acogieran a los enfermos externados, pero sabían que estaba en riesgo su credibilidad profesional si la irresponsabilidad de los parientes o su falta de capacidad impedían la reinserción del paciente al medio familiar y social, aunque los médicos y funcionarios afirmaran que el enfermo estaba curado, en remisión y podía vivir fuera de los muros del nosocomio.

En definitiva, una vez que los asilados de la Castañeda dejaban la institución, si no tenían a nadie apto que los recibiera en su entorno doméstico y que supervisaran sus visitas a los consultorios externos se rompía la cadena de cuidado y custodia. Y esa ausencia de vigilancia y sostenimiento podía dejar al descubierto las carencias y dificultades de las instituciones encargadas del cuidado y del tratamiento de los enfermos mentales. Las instituciones, por su parte, se veían desbordadas en esta labor de vigilar y dar seguimiento clínico a los enfermos externados. Y, con esta saturación de ex pacientes psiquiátricos eran vulnerables a la mala prensa. Situación que desencadenaba las suspicacias de los funcionarios de la asistencia pública hacia los psiquiatras, a los que acusaban del mal funcionamiento del Manicomio General. Acusaciones que eran respondidas por los responsables de esta institución culpando, a su vez, a las familias de los internos de ser las causantes de la masificación al no facilitar los egresos de sus deudos.

En resumen, estos intereses opuestos alimentaban las contradicciones, las desconfianzas y los conflictos entre los médicos y los funcionarios de la asistencia pública. Problemas que, en última instancia, eran fruto de las muchas deficiencias en el funcionamiento del nosocomio y de la insuficiencia de recursos que la asistencia pública destinaba al egreso de los pacientes y a su reinserción a la sociedad mexicana. Pero, sobre todo, eran resultado de una lucha contra la masificación que superaba a los médicos y a los funcionarios de la asistencia pública.