Culturas, etnicidades y aflicciones. Perspectivas Amerindias en la Salud Intercultural

Hace más de medio siglo que Gonzalo Aguirre Beltrán ( ‍Aguirre Beltrán, Gonzalo (1955), Programas de salud en la situación intercultural. Obra Antropológica V. México, Fondo de Cultura Económica/Universidad Veracruzana/ Instituto Nacional Indigenista / Gobierno del Estado de Veracruz.1955) publicara su conocida monografía “Programas de Salud en la Situación Intercultural”. Desde aquel entonces los programas de postgrado en salud intercultural desarrollados en América Latina han propiciado una masa crítica entre los profesionales de la salud que no siempre han priorizado las necesidades prácticas de las poblaciones que más precisan de sus atenciones, por las falencias claras en las inequidades que sufren en materia de salud, caso de los grupos amerindios y afrodescendientes. La aprobación por parte de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) en Septiembre de 2017 de la inclusión de la variable cultural y étnica en los proyectos de salud de Naciones Unidas^‍‍[1] supone un verdadero hito en el reconocimiento de las modalidades locales de definición de aflicciones y terapias.

“CUANDO NO ESTÉ EL MÉDICO VENGO”[Subir]

Las diferentes iniciativas que en materia de salud intercultural se llevan realizando en América Latina, a lo largo de los años setenta, ochenta y muy especialmente desde los 90 del pasado siglo e inicios de los 2000, con resultados, al menos, discutibles o no tan exitosos como los esperados, obliga a que cualquier nueva iniciativa que se considere, debe ser analizada con la prudencia necesaria. En este sentido el respaldo institucional que la OPS /OMS ha propiciado para el reconocimiento de la variable étnica y cultural en los proyectos de salud, supone una nueva oportunidad para avanzar en la reflexión de las posibilidades que la salud intercultural puede propiciar en la aplicación de dichos proyectos desde la perspectiva de quienes deben ser sus beneficiarios: los pueblos amerindios y afrodescendientes.

Definir una conceptualización de la salud intercultural desde la perspectiva de las poblaciones indígenas no es tarea fácil y debemos huir de cualquier tentativa simplista en términos de definición reduccionista. Cuando tenemos en cuenta la incidencia que los hábitos culturales y su ambiente pueden generar en las formas de considerar la salud y la enfermedad en términos indígenas, tenemos que tener en cuenta una diversidad de perfiles y modalidades. Dentro de un mismo grupo étnico indígena, podemos encontrar diferentes sensibilidades y criterios formales a la hora de considerar la salud y la enfermedad por parte de sus miembros. Dichas diferencias pueden deberse a distintas variables que afecten a los implicados tales como la edad, el género, el ámbito rural o urbano de su socialización, el acceso y la familiaridad o no con los servicios médicos convencionales, su implicación con los modelos tradicionales de salud o no, o los planteamientos híbridos (medicina convencional y etnomedicina) en sus prácticas de “autoatención” médica. Seguramente no coincidirán en sus planteamientos de salud y sus conceptualizaciones médicas tanto un médico originario (habitualmente denominado, injustamente porque no se reconocen en el término, “curandero”) como una joven madre de familia, o un chófer de colectivo, por mucho que pertenezcan a la misma comunidad. Y todos ellos son igualmente indígenas. Si dentro de un mismo grupo indígena podemos encontrar diferentes formas y matices distintos sobre la concepción de la salud y de la enfermedad, la cuestión se complica más si abrimos el análisis a la diversidad de grupos amerindios. No podemos plantear ninguna aproximación a una formulación correcta en criterios interculturales en salud, si sólo valoramos la perspectiva indígena y no tenemos en cuenta a los otros actores que intervienen en el proceso. No podemos analizar en exclusividad la perspectiva de los “especialistas rituales” o los médicos originarios, debemos igualmente valorar todos los ámbitos y protagonistas vinculados con el ejercicio de la salud en contextos indígenas, entre ellos, los propios médicos y profesionales de la salud.

El concepto de cultura, cuyo proceloso análisis prosigue en las Ciencias Sociales y muy especialmente en el dominio de la Antropología Social y Cultural, es dinámico, no esencializador, no es homogéneo ni monolítico y adolece de cambios significativos a lo largo del tiempo. Los grupos culturales vivos, y por supuesto los pueblos amerindios, están sometidos a esos cambios significativos que en muchos ámbitos emanan de los procesos de globalización que los afecta. No podemos cosificar las expresiones culturales como si fueran objeto de inerme curiosidad museística. Por su parte, la biomedicina tampoco ofrece una interpretación rígida ni homogénea entre los pueblos amerindios siendo una realidad el grado de penetración que ha conseguido efectuar en los últimos decenios. De hecho forma parte de las respuestas incorporadas en los modelos de auto atención de los pueblos indígenas, de tal forma que incluso se solicita el envío de determinadas marcas de fármacos cuando se someten al proceso migratorio ( ‍Meñaca, Arantza (2006), “La “multiculturalidad” de la biomedicina. El envío de medicamentos en familias migrantes ecuatorianas”. En: Fernández Juárez, Gerardo (coord.), Salud e Interculturalidad en América Latina, Quito, Edit. Abya-Yala, UCLM, AECI, JCCM, FSCICIII, pp.93-108.Meñaca 2006).

Dada la disparidad heterogénea de formas de vida, contextos, sistemas de producción, espacios de adaptación, creencias y configuración de redes de parentesco que caracterizan la vida de los pueblos indígenas americanos en la actualidad (Chase Smith 2000) ¿podemos establecer algún criterio compartido en relación a la salud intercultural y su perspectiva desde los pueblos indígenas? Si esto es así, debemos preguntarnos….¿podemos intentar algún formato exitoso en nuestro deseo de extraer alguna conclusión válida, alguna aplicación de la incidencia que algunas de estas manifestaciones culturales en la construcción social de la salud y de la enfermedad y en el proceso de salud/enfermedad/atención-prevención definido por Menéndez ( ‍Menéndez, Eduardo, (2016), “Interculturalidad en salud. Dudas, limitaciones y repliegues”. En: Gil García, Francisco; Vicente Martín, Patricia (coords.), Medicinas y Cuerpos en América Latina. Debates antropológicos desde la salud y la interculturalidad, Quito, Edit. Abya-Yala, pp.53-97. 2016), presentan para la concepción indígena de la salud desde una perspectiva intercultural? Si ubicamos en el centro de nuestros intereses al ciudadano [indígena o no indígena], como prioridad de nuestras reflexiones interculturales, creo que merece la pena intentarlo.

“Cuando no esté el médico vengo” De esta forma espetó una mujer aymara que acudió a la posta sanitaria de Qurpa (Provincia Ingavi del Departamento de La Paz, Bolivia) atendida por el entonces Equipo de Salud Altiplano en las pampas de Jesús de Machaqa, ante las recomendaciones por parte de las auxiliares de que el médico estaba disponible y que podía atenderla sin dificultad. “Cuando no esté el médico vengo” aquella rotunda respuesta provocaba incredulidad, asombro y profunda inquietud en el grupo de auxiliares sanitarios que desarrollaban su labor en la posta, en especial en Cleo Alaru, enfermera de dilatada presencia en la zona. La incredulidad no ocultaba cierto enfado relativo por parte de ellas, acostumbradas a bregar con situaciones similares de desconfianza por parte de los lugareños aymaras con respecto al papel y los procedimientos terapéuticos desarrollados en la pequeña unidad de salud. “Cuando no esté el médico vengo”, aquella certeza que no hubo posibilidad de reconducir, aquella contundencia en la descalificación simbólica y efectiva de la medicina convencional bajo la figura del médico, supuso en aquel caso una ruptura irresoluble. La mujer buscaba en las auxiliares aymaras de la posta, familiarizadas con los conceptos indígenas sobre salud y enfermedad, la verdadera respuesta a sus aflicciones quedando el médico convencional ilegitimado para su tratamiento, de hecho el propio médico quedó al margen del conflicto, excluido, desconocedor del drama intercultural que en materia de salud se vivía a diario no sólo en la posta sino en todo el área de competencia del equipo. Según supe luego, el problema radicaba en la forma arrogante y prepotente en que dicho médico ejercía su labor en la posta, con una fuerte predisposición racista y ofensiva en su manera de tratar a los enfermos aymaras. Obviamente, no todos los profesionales de la salud actúan de esa forma inadecuada en la relación con los enfermos indígenas, ni todos los perfiles profesionales implicados en la posta eran contemplados con la misma visión negativa por parte de los comunarios. De hecho, la mujer aymara, auxiliar y enfermera, al ser igualmente sobrina de uno de los yatiris^‍‍[2]de la comunidad encarnaba, en sí misma, el paradigma de una salud intercultural realista y eficaz.

Los ejemplos, en la ya dilatada etnografía sobre pueblos amerindios, del rechazo sistemático a ciertos procedimientos, técnicas e infraestructuras de los servicios médicos convencionales, la crítica o el menosprecio a la llamada biomedicina o medicina científica que se refleja en los bajos rendimientos y escaso acceso a las unidades hospitalarias desplegadas en contextos indígenas, allí donde existen, nos obliga a plantearnos las razones de estos comportamientos y actitudes que están en el fondo de una sentida incomprensión sobre los modelos amerindios de concebir la salud y la enfermedad y los planteamientos interculturales que resulten más propios y adecuados.

¿Cuantas veces expresan las comunidades amerindias, independientemente del grupo étnico al que pertenezcan, que los hospitales y centros de salud de nuestras estructuras sanitarias, (allí donde existen), no son los espacios apropiados para el cuidado de sus problemas sanitarios o que el médico simplemente carece de competencia para curarles, porque “no entiende” sus verdaderos padecimientos?.

Suele haber un cierto reconocimiento de las competencias del médico y de la medicina científica en lo que tiene que ver con el cuerpo humano, pero no en el cuidado de buena parte de las dolencias y aflicciones indígenas que precisan de otro tipo de diagnóstico y que son consecuencia directa de las concepciones indígenas sobre la salud y la enfermedad; uno y otro son por tanto verdaderos campos de significación que no podemos reducir a un único concepto o a una única versión.

Hace unos años me comentaba desconsolado un yatiri, especialista ritual aymara, originario de la cuenca del Lago Titicaca sus valoraciones sobre la enfermedad y las actuaciones de los médicos de las unidades hospitalarias, (he respetado escrupulosamente en la cita, el uso que hace del castellano):

La información de Manuel Chura es reveladora; manifiesta entre otras cosas una disociación importante, desde la perspectiva aymara, entre las capacidades del médico convencional y las suyas que como “médico originario” sabe discernir lo que son las “verdaderas enfermedades” , las consideradas letales y que mayores aflicciones producen en la gente que trata, frente a las preocupaciones del médico. Como dice, el médico tiene competencias en curar el “cuerpo”, casi lo expresa con cierta conmiseración justificando la escasa importancia que le otorga, frente al conocimiento de las “otras enfermedades” de las que el médico no sabe. La descripción que hace sobre la patología del “susto” en términos aymaras, en la que entran en juego como causantes las entidades tutelares del Altiplano y su localización anatómica en el corazón^‍‍[11] , resulta conocido en la etnografía local. Obviamente se trata de la conceptualización de un “experto” habituado a vérselas con los conceptos aymaras de salud y enfermedad en su versión más precisa de la Cuenca del Lago Titicaca. No todos los pobladores aymaras de la zona conocen o podrían expresar de igual forma dichas contradicciones entre los modelos médicos aymaras y los de la medicina convencional; precisamente su mayor familiaridad con los problemas médicos y las lógicas terapéuticas validan la utilidad y calidad de su testimonio.

¿Cómo acercarnos entonces a un modelo conceptual que clarifique el “concepto” o “conceptos” de salud de los pueblos amerindios desde una perspectiva intercultural?.

Para ello, como nos ha adelantado el yatiri Manuel Chura en su expresivo relato, donde vincula órganos anatómicos con entidades anímicas y seres excepcionales del Altiplano, debemos acercarnos en primer lugar a la evaluación del concepto de “persona” o “ser humano” sin cuyo conocimiento pormenorizado, cualquier aproximación a los ámbitos de la salud y de la enfermedad en los pueblos amerindios resulta imposible.

Ya lo explicó hace tiempo James Clifford, uno de los representantes de la llamada Antropologia Postmoderna:

Si deseamos aproximarnos a una concepción intercultural en salud por parte de los pueblos amerindios es incuestionable, por su utilidad médica y metodológica, analizar el concepto de persona, no sólo por sus alusiones a las representaciones corporales sino al ámbito de la naturaleza de las propias dolencias y aflicciones que en clave cultual se vinculan estrechamente con la salud y la enfermedad de los individuos.

EL CONCEPTO DE “PERSONA” O “SER HUMANO” EN LAS POBLACIONES AMERINDIAS[Subir]

Los sistemas o modelos de representación amerindios del cuerpo y de la persona constituyen un ejemplo más de la imposibilidad de considerarlos meros avatares nuestros, como si los pueblos americanos se vieran igualmente constreñidos en las maneras de su comprensión y representación por nuestros propios sentidos^‍‍[12]. Es precisamente en esos modelos de representación donde tienen cabida las soluciones amerindias sobre la aflicción y la enfermedad de sus gentes:

Los relatos míticos, las prácticas ceremoniales, las estrategias rituales, los códigos simbólicos asociados a las terapias, son todos ellos criterios de representación y proyecciones corporales muy frecuentes en las tradiciones amerindias. La sorpresa que nos produce en nuestras categorías cartesianas resulta completa dificultando la comprensión de los modelos indígenas que interactúan en la configuración de un concepto razonable sobre salud en criterios interculturales. Quizá nuestra sorpresa se acentúe todavía más si tenemos en cuenta el criterio de los mayas tzeltales de las serranías centrales de Chiapas quienes consideran el cuerpo de una manera singular como nos muestran los destacados informes etnográficos de Pedro Pitarch ( ‍Pitarch, Pedro (1995), Chùlel. Una etnografía de las almas tzeltales. México, Fondo de Cultura Económica.1995;  ‍Pitarch, Pedro (2010), “El problema de los dos cuerpos tzeltales”. En, Gutiérrez Estévez; Pitarch, Pedro (eds.), Retóricas del cuerpo amerindio, Madrid, Iberoamericana, Madrid, pp.177-211.2010):

Si ya no se habla de “un cuerpo”, sino de “dos” cómo en el caso tzeltal….¿dónde proyectar las habilidades y competencias de la biomedicina académica? ¿dónde cristalizar y cómo explicar los conocimientos terapéuticos adquiridos sobre una anatomía científica que parece no encajar con el pensamiento médico indígena? Probablemente la incidencia corporal de la medicina científica supone un rasgo no compartido por diferentes expresiones médicas amerindias, lo que constituye sin duda un serio reto a nuestro marco ideológico terapéutico.

La vinculación de las representaciones corporales amerindias con expresiones de naturaleza mítica, ceremonial de corte simbólico es una constante, al tiempo que las alusiones a la naturaleza endógena o exógena de las enfermedades y sus causas.

En el caso aymara el término jaqi equivale a persona, “ser humano” en su completa expresión. Se aplica a los que han demostrado madurez personal y responsabilidad comunitaria y es considerado como un camino, taqui. Las personas somos, desde la perspectiva aymara, el resultado de un equilibrio configurado por un cuerpo físico y un conjunto de entidades anímicas que poseen diferentes características cuyo correcto acomodo implica el bienestar de la persona. Cuando ese equilibrio es roto, generalmente por el extravío de alguna de esas entidades anímicas, surge la enfermedad o la aflicción en diferentes grados de importancia que exigen la actuación de un médico originario para restituir la salud del enfermo. La expresión de estas enfermedades prevalentes en zonas amerindias y directamente ligadas a los modelos del llamado proceso de “salud/enfermedad/atención”, son sentidas en toda su rotundidad como tales por parte de la gente, aunque a veces la literatura médica y antropológica las camufle y en cierto sentido menosprecie, en la expresión “síndromes de filiación cultural”^‍‍[13].

Si queremos acercarnos al conocimiento de un modelo conceptual sobre la salud en términos amerindios debemos tener muy en cuenta cual es la concepción de persona en el área cultural que se trate y cómo afecta a su consideración estas enfermedades cuyas lógicas no responden al modelo biomédico y de cuyas expresiones terapéuticas y cuidados podemos obtener conclusiones y valoraciones muy útiles en términos de la propia medicina convencional.

En la cuenca del Lago Titicaca tres son las entidades anímicas que poseen los jaqi aymaras, según relatan los pobladores; de adentro hacia fuera y de mayor a menor importancia se denominan respectivamente ajayu, animu y kuraji. Los seres humanos del Altiplano aymara, están constituidos por tanto, por un cuerpo carnal y sus tres “sombras” . Son denominadas kimsa ch´iwi, las tres “sombras”^‍‍[14] gemelas, (entre sí y con respecto a su propietario, por cuanto constituyen su “doble” animado^‍‍[15]), que de hecho se ven afectadas con su pérdida provocando aflicciones y enfermedades a la persona que lo sufre.

La solución terapéutica suele acompañarse por la intervención del yatiri (especialista ritual) en la recuperación de estas “sombras” que se extravían y que hay que reintegrar, reincorporar a la unidad corporal y anímica del enfermo, por cuanto lo que sucede a estas entidades anímicas extraviadas influye directamente en la mecánica del cuerpo de su dueño, alterando sus funciones y ocasionando diferentes enfermedades.

El proceso terapéutico de restitución de la salud en estos casos está lejos del modelo médico occidental y sus estrategias. Son procedimientos de tipo simbólico y ceremonial que responden a las lógicas propias de los conceptos amerindios, en este caso aymaras, sobre la salud con expresiones fundadas de la llamada eficacia simbólica (Lévi Strauss 1987 [1949], p. 211-‍227).

Lo que hay que tener presente es que no se trata de “remedos folklóricos” si no de verdaderas estrategias terapéuticas y que así son entendidas no sólo por el médico indígena originario, sino por el propio enfermo y sus familiares. No podemos caer en el prejuicio etnocéntrico de descalificación de estos procedimientos, simplemente porque no los comprendemos o porque colisionan con la lógica del proceso de inferencia característico del modelo biomédico. Si queremos definir y comprender, o al menos acercarnos, a un modelo conceptual amerindio sobre la salud y la enfermedad en clave intercultural, debemos habituarnos a este tipo de intervenciones y propuestas terapéuticas donde funcionan criterios de eficacia simbólica, en las diferentes áreas culturales de América Latina.

El modelo es similar, en el fondo, al existente en otras realidades culturales amerindias con especial énfasis en los pueblos indígenas de Mesoamérica ( ‍Pitarch, Pedro (1995), Chùlel. Una etnografía de las almas tzeltales. México, Fondo de Cultura Económica.Pitarch 1995;  ‍Martínez González, Roberto (2007), “Los enredos del diablo: o de cómo los nahuales se hicieron brujos”, Relaciones 111, Vol XXVIII, pp. 189-‍216.Martínez González 2007,  ‍Martínez González, Roberto (2011), El nagualismo. México, Universidad Nacional Autónoma de México.2011) y que no sólo son compatibles con la dolencia conocida como “susto”^‍‍[16] . De hecho, buena parte de las actuaciones terapéuticas de los médicos originarios, en el caso aymara, implican procedimientos de reforzamiento de estas entidades anímicas para que estén sólidamente vinculadas al doliente, de cuyo armazón conjunto, depende el bienestar de la persona.

Lógicamente, todo lo que afecte a la estabilidad y dinámicas de relación de estas entidades anímicas supondrá diferentes grados de aflicción en la persona, que pueden redundar en patologías graves, (en términos amerindios), según las entidades afectadas, las causas de origen de la dolencia y el tiempo de demora en su restitución. Nos sorprenderá quizá conocer que las unidades hospitalarias convencionales son causa frecuente de “susto” entre quienes acuden a las consultas , precisamente por las características habituales de actuación y los procedimientos terapéuticos que tienen lugar en dichos centros, como veremos más adelante.

Una de las enseñanzas a tener en cuenta es que el concepto de persona o ser humano en las poblaciones amerindias guarda una relación de estilo con respecto a las patologías y los conceptos de salud y enfermedad definidos por el propio grupo étnico, con sus caracteres específicos ( ‍Gutiérrez Estévez, Manuel (2003), “El estilo de la civilización amerindia”, Revista de Occidente, 269, pp. 7-‍24.Gutiérrez Estévez 2003, p. 9;  ‍Ackerknecht, Erwin H. (1986), Medicina y Antropología Social, Madrid, Akal. Ackerknecht 1986, p. 27).

SALUD INTERCULTURAL EN POBLACIONES AMERINDIAS. ALGUNAS CONCLUSIONES [Subir]

Estar sano o enfermo en las sociedades humanas, no depende sólo de la estructura celular y de los componentes orgánicos del cuerpo sino que cada cultura decide dar sentido a lo que entiende por salud y enfermedad así como a las estrategias curativas correspondientes. En las poblaciones amerindias existe un complejo conjunto de formulaciones culturales sobre enfermedades, los llamados “síndromes de filiación culturales” que hemos visto, que recogen aspectos diferenciados de su realidad cultural. Así las cosas, determinadas patologías o aflicciones son resueltas mediante la consideración que se hace del ser humano y sus expectativas funcionales. No tiene sentido la parcelación orgánica, mirar “adentro” del cuerpo o preocuparse por un órgano específico. Los rituales terapéuticos empleados por diferentes grupos étnicos americanos hacen alusión a modelos simbólicos de percepción y concepción del cuerpo y del ser humano en situación de eficacia social, junto con su estructura social y de parentesco, así como las diferentes cosmovisiones que, según cada caso, se ven afectadas. Es por eso que buena parte de los procedimientos terapéuticos son de carácter ritual y simbólico de forma paralela al conocimiento prolijo de especies naturales que emplean en su abundante herbolaria y farmacopea.

Cualquier propuesta reduccionista de definición sobre un concepto indígena de salud con perspectiva intercultural, dada la gran diversidad “intra” e “intercultural” que podemos encontrar al respecto en los diferentes contextos señalados resultaría abiertamente incompleta e insatisfactoria, pero, algún resquicio nos queda para poder plantear (siempre con prudencia y aceptando las diferentes versiones y matices) , alguna característica útil no sólo para pensar en los modelos indígenas de salud , sino para tenerlo en cuenta en las aplicaciones de las políticas interculturales en salud en pueblos indígenas .

El ejemplo etnográfico de los aymaras del Altiplano boliviano que hemos analizado en el artículo nos ofrece un adecuado marco de reflexión para poner a prueba nuestra capacidad analítica en la caracterización de un modelo de salud intercultural que emane de sus peculiaridades y que a la vez pueda servirnos como referente en otros casos. Destaquemos varios aspectos significativos.

Los conceptos de persona o “ser humano” resultan claves en la definición de la salud en términos indígenas puesto que nos habitúan a los sistemas de representación corporales y de las entidades anímicas que incorporan, que son los referentes implicados en la mayor parte de las enfermedades, dolencias y aflicciones de los pueblos amerindios. Muestran su vinculación con las enfermedades prevalentes definidas culturalmente (los síndromes de filiación cultural) ofreciendo consideraciones de estilo coherentes con la significación social de la enfermedad, la etiología de las dolencias así como con los sistemas terapéuticos. Las enfermedades prevalentes en clave cultural refuerzan la consideración de estilo específica del “concepto de persona”, con diferencia de detalles descriptivos y matices, pero con un acuerdo razonable sobre tipología de enfermedades, diagnósticos, etiologías y tratamientos. La salud de los pueblos amerindios está implicada con el entorno en el que viven y su respeto, (a veces reforzado desde una perspectiva simbólica y ceremonial), de forma que cualquier alteración del mismo implica respuestas de aflicción y dolencia, del mismo modo que la alteración de alguna de las pautas de índole moral con que se dotan en el funcionamiento de sus comunidades. La salud se trata y restituye en casa y en la comunidad. No existe, en la mayor parte de los pueblos amerindios y en su concepción de salud, un espacio específico de curación exógeno a la comunidad como es el hospital con todo el bagaje simbólico y cognitivo que supone. La importante penetración de la biomedicina de los últimos decenios entre los pueblos amerindios todavía no ha resuelto de forma significativa este débito, de tal forma que la integración de las unidades hospitalarias en la vivencia cotidiana de las comunidades indígenas, sigue siendo más una excepción que la regla. Este aspecto amplía las inequidades de los pueblos indígenas en el acceso a los servicios de salud y constituye un estigma importante en lo que supone de exclusión y pobreza. Junto a este dato, el “edificio cognitivo” del hospital, allí donde existe (tal y como hemos visto en el documento) , configura distintas expresiones de inseguridad, miedo, o violencia que hace que los servicios hospitalarios estén infravalorados, en ocasiones, por los grupos amerindios, quienes a veces hacen clara ostentación de no utilizarlos o necesitarlos. La salud en términos indígenas, resultado de esa relación de equilibrio corporal, doméstico y comunitario, se desempeña sin las condiciones propias de la burocracia hospitalaria. El mejor modelo de expresión de la salud en términos indígenas es la unidad doméstica y residencial, la casa y la familia, donde se realizan las curaciones precisas del enfermo al amparo del hogar, con la implicación de todo el ámbito doméstico, con el ejercicio de los especialistas locales, médicos originarios que se desplazan a la casa del enfermo y los modelos de autoatención en los que pueden aparecer diferentes signos propios de la biomedicina (fármacos residuales, antibióticos…etc.) junto a la herbolaria local y los procedimientos rituales; con el amparo eficaz de los bagajes culturales propios en las definiciones locales del modelo de “salud, enfermedad , atención”. La salud se recupera de forma individualizada y personalizada en lo que respecta a la atención del enfermo, pero con una dinámica social en la que participa y decide toda la familia e incluso la comunidad. En la lengua originaria, sin premuras de tiempo, con dedicación exclusiva cuando se precisa de la atención de un especialista local y respetando las pautas de representación corporal y del ser humano, así como el papel otorgado a la familia en la toma de decisiones.

Los modelos de salud indígenas dudan de las aperturas corporales y se expresan, habitualmente, sin abrir el cuerpo, sin abrir la comunidad, sin abrir la casa, sin abrir el entorno. Todos estos modelos cognitivos son expresión simbólica de la enfermedad que se introduce en cada uno de los ámbitos que engloban el resto (cuerpo, familia, aldea, comunidad, entorno) y que adolecen un carácter externo, foráneo, extracorpóreo o extracomunitario. Habrá que ver en cada caso la presencia o no de grupos étnicos más o menos proclives a las aperturas corporales y culturales en cada caso como suele suceder entre los amazónicos.

La salud en términos indígenas es multifactorial y obliga a la consideración de terapias así mismo multifactoriales en la resolución de las crisis y aflicciones que presentan expresiones rituales signadas por la eficacia simbólica. Las lenguas originarias se constituyen, en sí mismas, en vehículos de expresión de la salud a través del relato vivencial de la dolencia: el relato narrado del acontecimiento que resulta en aflicción es esencial para la recuperación del enfermo. Lo foráneo es causa de sospecha y origen de enfermedades ya sea en las expresiones lingüísticas, hábitos culturales, alimentación…etc. Lo extraño debilita la comunidad, el entorno doméstico y el criterio integrador de la persona mediante las aflicciones que genera.

Como nos han indicado (y a veces reprochado) los profesionales de la salud que trabajan en contextos indígenas es imposible contribuir desde su perspectiva a restituir la salud de los enfermos indígenas si no se cuenta con medios apropiados, es decir que la llamada “salud intercultural” no puede constituir un burladero para evitar la inversión económica en parámetros de calidad de vida de los pueblos indígenas anclados en una situación lamentable de pobreza sistémica en la mayoría de los casos. Tampoco puede servirnos de excusa para justificar una atención sanitaria de mala calidad bajo su atractivo escaparate.

Cualquier iniciativa en salud intercultural debe ser sugerida, refrendada y auspiciada por las comunidades indígenas y no sólo por intelectuales o políticos al uso, si queremos que tenga impacto en la resolución de sus conflictos de salud. En la reunión que mantuvimos con el Viceministro de Medicina Tradicional e Interculturalidad de Bolivia en 2009, el representante de salud originaria del Departamento de La Paz, líder aymara, expresaba ofuscado que ellos no sabían qué era eso de la salud intercultural, que nadie se lo había explicado a ellos y lo sentían como una amenaza por parte del Estado quien, consideraban, iba a dedicarse a certificar a los médicos originarios. Tampoco entendían las razones de los médicos SAFCI^‍‍[17] que decían aparecían con sus “todoterreno” por las comunidades y desaparecían sin más, de hecho aquel representante de la salud indígena exigió ante el Viceministro que se desplazaran a los comunidades “médicos de verdad”, es decir de los de “mandil blanco”. Me sentí consternado después de aquello…pensando en el escaso suelo social que por aquel entonces una salud intercultural indígena impulsada por decreto, “desde arriba”, había conseguido en los que debieran ser sus principales beneficiarios.

La salud intercultural ha de contribuir, junto a otros parámetros sociales, económicos y políticos a mejorar los estándares de vida de los pueblos amerindios y afrodescendientes porque, si no es así, estaremos contribuyendo como cómplices insospechados de su exclusión sistemática bajo el halo políticamente atractivo que proyecta su imagen; pero para ello es imprescindible no sólo adquirir competencia intercultural, algo así como un curso acelerado en antropología médica o folclore médico, sino saber percibir la diferencia que esgrimen en concepciones, modelos, terapias y aflicciones que no podemos traducir si quiera al plano biomédico sin conocer sus propias reglas de significación.