INTRODUCCIÓN

Laín Entralgo inicia su libro La relación médico-enfermo: historia y teoría afirmando que “nada hay más fundamental y elemental en el quehacer del médico que su relación inmediata con el enfermo; nada en ese quehacer parece ser más permanente” (Laín Entralgo, 1964, p. 15Laín Entralgo, Pedro (1964), La relación médico-enfermo: historia y teoría, Madrid, Revista de Occidente.). La cita destaca el carácter continuado de la relación médico-paciente. Sin embargo, como veremos a lo largo del artículo, se trata de una interrelación que no se ha mantenido inmutable. Como señalaba el psicoanalista Michael Balint (1896-1970) el mismo año de esa publicación (1964), “en sí misma, la relación médico enfermo, es algo cambiante, sería como un espejo que refleja los cambios de la sociedad” (Balint, 1964, p. 4Balint, Michael (1964 [1957]), The doctor, his patient, and the illness, New York, International Universities Press.).

Nos proponemos analizar la perspectiva emocional de la relación entre el médico y sus pacientes, a través de los relatos clínicos del psicoanalista británico-húngaro Michael Balint (1896-1970), y de los médicos generales británicos Kevin Browne y Paul Freeling (1928-2002), publicados entre 1957 y 1967.

Las propuestas de Balint, Freeling y Browne están interrelacionadas y se enmarcan en la aproximación psicoanalítica y psicosomática que se observa en la medicina occidental a partir de la segunda década del siglo XX. En este periodo, como consecuencia de la aplicación del psicoanálisis al tratamiento de trastornos orgánicos se utilizó el término “psicosomático” para describir aquellas enfermedades que podían tener un componente psicológico en la causalidad de las manifestaciones orgánicas (Weiner, 2008Weiner, Herbert (2008), “Psychosomatic Medicine and the Mind-Body Relation: Historical, Philosophical, Scientific, and Clinical Perspectives”. En: Wallace IV, Edwin R.; Gach, John (eds.), History of psychiatry and medical psychology: with an epilogue on psychiatry and the mind-body relation, New York, Springer, pp. 781-834.). Desde las décadas de 1920 y 1930, diversos intelectuales y médicos promovieron movimientos de carácter holístico que vincularon el cuerpo y la psique (Lawrence y Weisz, 1998Lawrence, Christopher; Weisz, George (eds.) (1998), Greater than the parts: holism in biomedicine, 1920-1950, Oxford, Oxford University Press.; Harrington, 1999Harrington, Anne (1999), Reenchanted Science: Holism in German Culture from Wilhelm II to Hitler, Princeton, N.J., Princeton University Press.). Estos movimientos influyeron en una nueva comprensión de la relación entre los seres humanos y entre estos y la medicina (Hitzer y León-Sanz, 2016Hitzer, Bettina; León-Sanz, Pilar (2016), “The Feeling Body and its Diseases: How Cancer Went Psychosomatic in Twentieth-Century Germany”, Osiris, 31, pp. 67-93. DOI: https://doi.org/10.1086/687591 ).

El artículo tiene en cuenta también las influencias y desarrollos que se dieron con carácter transatlántico¹ Frank Biess y Daniel M. Gross consideran que el contexto transatlántico fue un “factor crucial para explicar el estado cambiante de las emociones como objeto de investigación científica” (Biess y Gross, 2014, p. 14).. En el periodo de entreguerras y en los años posteriores a la Segunda Guerra Mundial, algunos científicos y médicos centroeuropeos emigraron a los Estados Unidos. Fue el caso de los pioneros de la medicina psicosomática estadounidense, como Franz Alexander que se desplazó a Chicago (1930) o de Felix Deutsch que se trasladó a Washington (1936); otros viajaron al Reino Unido, como Michael Balint (Roelcke, Weindling y Westwood, 2010Roelcke, Volker; Weindling, Paul; Westwood, Louise (eds.) (2010), International Relations in Psychiatry: Britain, Germany, and the United States to World War II, Rochester, University of Rochester Press.). Si bien la institucionalización de la medicina psicosomática partió de Alemania y de otros países centroeuropeos, se llevó a cabo, fundamentalmente, en los Estados Unidos de América. Allí, desde finales de la década de 1930, este movimiento propuso agregar lo psíquico a la etiopatogenia de las enfermedades (Alexander, 1939, p. 7Alexander, Franz (1939), “Psychological aspects of Medicine”, Psychosomatic Medicine, 1 (1), pp. 7-18. DOI: https://doi.org/10.1097/00006842-193901000-00002 ; Hitzer y León-Sanz, 2016, p. 84Hitzer, Bettina; León-Sanz, Pilar (2016), “The Feeling Body and its Diseases: How Cancer Went Psychosomatic in Twentieth-Century Germany”, Osiris, 31, pp. 67-93. DOI: https://doi.org/10.1086/687591 ).

El pensamiento psicosomático estadounidense se apoyó en la fisiología de las emociones y de la percepción sensorial. Se describieron interacciones musculares complejas debidas a la influencia de los impulsos nerviosos y del sistema nervioso autónomo: los músculos faciales y el diafragma eran supuestamente modificados por la risa, las glándulas lagrimales por el llanto, el corazón por el miedo, y así sucesivamente (Alexander, 1939, pp. 7-8Alexander, Franz (1939), “Psychological aspects of Medicine”, Psychosomatic Medicine, 1 (1), pp. 7-18. DOI: https://doi.org/10.1097/00006842-193901000-00002 ). Se consideró que los cambios fisiológicos que acompañan a las emociones eran transitorios, pero podían inducir trastornos si las emociones eran intensas o se prolongaban durante un período largo de tiempo (Alexander, 1939, p. 15Alexander, Franz (1939), “Psychological aspects of Medicine”, Psychosomatic Medicine, 1 (1), pp. 7-18. DOI: https://doi.org/10.1097/00006842-193901000-00002 )² Estas hipótesis integraron los hallazgos del fisiólogo de Harvard Walter B. Cannon sobre la fisiología de las emociones, revisadas en la Reunión Anual de la American Psychosomatic Society (1956) (Cannon, 1936; Hitzer y León-Sanz, 2016).. En las décadas siguientes, los efectos fisiológicos de las emociones se reforzaron por su vinculación con el concepto emergente de estrés³ Hans Selye explicó el “síndrome de adaptación general” y generalizó el concepto de estrés. En el ámbito de la Medicina Psicosomática tuvo especial influencia (Selye y Fortier, 1950; Harrington, 2008, pp. 139-174; Cantor, 2014)..

Paralelamente, se dio especial importancia a los nexos entre las enfermedades y las relaciones sociales. Tanto Alexander (1939)Alexander, Franz (1939), “Psychological aspects of Medicine”, Psychosomatic Medicine, 1 (1), pp. 7-18. DOI: https://doi.org/10.1097/00006842-193901000-00002 , como H. Dunbar⁴ Helen Flander Dunbar (1902-1959) fue socia fundadora de la American Psychosomatic Society en 1942 y primera editora de la revista Psychosomatic Medicine (León-Sanz, 2013, p. 105). (1954, p. 24Dunbar, Helen Flanders (1954), Emotions and bodily changes: a survey of literature on psychosomatic interrelationships, 1910-1953, New York, Columbia University Press, 4ª ed.) se refirieron a cómo los conflictos sociales de larga duración quebrantan la resistencia de los pacientes, hasta que enferman. Veremos también esta conexión entre lo social y la enfermedad en los escritos de Balint, Browne y Freeling.

Con el tiempo, la medicina psicosomática norteamericana cambió y pasó a investigar la función de las emociones en la práctica médica, en lugar de su función etiopatológica⁵ El desarrollo de la psicofarmacología contribuyó al nuevo enfoque del estudio de las emociones (Callard, 2016).. Este movimiento desarrolló el poder curativo y transformador de las emociones generadas en el encuentro entre el médico y el paciente. La faceta terapéutica de la relación se basaba en lo que Alexander llamó “experiencia emocional correctiva” (1946, p. 112Alexander, Franz (1946), “Individual Psychotherapy”, Psychosomatic Medicine, 8, pp. 110-115. DOI: https://doi.org/10.1097/00006842-194603000-00004 ).

Hitzer y León-Sanz (2016, p. 83)Hitzer, Bettina; León-Sanz, Pilar (2016), “The Feeling Body and its Diseases: How Cancer Went Psychosomatic in Twentieth-Century Germany”, Osiris, 31, pp. 67-93. DOI: https://doi.org/10.1086/687591 han descrito que, tras la Segunda Guerra Mundial, la medicina psicosomática norteamericana hizo un camino de vuelta a Europa al influir en los diversos modelos que, con elementos propios, se fueron desarrollando en Alemania, Gran Bretaña o Francia, donde hubo una creciente consideración de las emociones en medicina, tanto en la clínica como en la investigación. Y, en general, en las décadas de 1950 y 1960 aparecieron numerosas publicaciones sobre la relación médico-paciente (León-Sanz, 2013León-Sanz, Pilar (2013), “El carácter terapéutico de la relación médico-paciente”. En: Flamarique, Lourdes; d’Oliveira-Martins, Madalena (eds.), Emociones y estilos de vida: radiografía de nuestro tiempo, Madrid, Biblioteca Nueva, pp. 101-130.). Esta literatura señaló que tenía que haber un cambio en la actitud de los profesionales en el encuentro médico, por el impacto que este tenía en la estrategia terapéutica⁶ Los estudios de la relación entre paciente y terapeuta también se desarrollaron al margen de la Escuela Psicosomática norteamericana. Es el caso de Talcott Parsons (1951) que subrayó la capacidad fiduciaria de los profesionales en esa relación; o bien los modelos de relación doctor-paciente de Szasz, Knoff y Hollender (1958)..

En este contexto, es ilustrativo revisar las propuestas de Michael Balint respecto a la relación médico-paciente, planteadas desde el Instituto Tavistock (Londres) y poner de manifiesto los contrastes con respecto a la Escuela Psicosomática norteamericana.

Como veremos, la aportación de Balint fue también una aplicación del psicoanálisis a la práctica médica. Balint, heredero intelectual de Sandor Ferenczi, puso “el foco de su investigación en los procesos de la relación médico-paciente, que causan, tanto a los pacientes como a los médicos, un sufrimiento innecesario, irritación y esfuerzos infructuosos” (Horder, 2001, p. 1038Horder, John (2001), “The First Balint Group”, British Journal of General Practice, 51 (473), pp. 1038-1039.). De igual modo que sus colegas norteamericanos, Balint, Browne y Freeling subrayaron la importancia del ‘médico general’ por su capacidad para poder influir en las condiciones sociales y en las relaciones familiares, origen de muchos procesos crónicos. También observaremos que en sus propuestas no quedan del todo claras las competencias y las funciones de carácter psicológico y psiquiátrico ‒por otro lado imprescindibles‒ que los y las médicas generales han de tener para tratar a sus pacientes, en un momento en el que se estaba desarrollando la formación específica y la especialización de la Atención Primaria en el Reino Unido (Hayward, 2014, pp. 91-115Hayward, Rhodri (2014), The Transformation of the Psyche in British Primary Care, 1870-1970, London, Bloomsbury Publishing. ; Bar-Haim, 2018, p. 114Bar-Haim, Shaul (2018), “‘The Drug Doctor’: Michael Balint and the Revival of General Practice in Postwar Britain”, History workshop journal, 86, pp. 114-132. DOI: https://doi.org/10.1093/hwj/dby017 ).

MICHAEL BALINT

Michael Balint nació en Budapest (1893), allí obtuvo el doctorado en medicina y en bioquímica. Posteriormente se formó como psicoanalista con Sándor Ferenczi (1873-1933) en Budapest y con Karl Abraham (1877-1925) en Berlín. Sucedió a Ferenczi como director del Instituto de Psicoanálisis de Budapest (1935-1939)⁷ Michael Balint fue editor y albacea de las obras de Sandor Ferenzi. Sobre Balint: Hopkins, 2004; Moreau Ricaud, 2002; Lakasing, 2005; Johnson, Brock y Zacarias, 2014; Oppenheim-Gluckman, 2015; Sklar, 2017; Muench, 2018; Buchanan, 2018; Bar-Haim, 2020.. En 1939, Balint, con la ayuda de Ernest Jones y John Rickman, se trasladó a Manchester (Maddox, 2006, p. 222Maddox, Brenda (2006), Freud’s Wizard: The Enigma of Ernest Jones, London, John Murray.); fue uno de los más de 5.000 médicos que llegaron al Reino Unido huyendo del régimen nazi en la Segunda Guerra Mundial⁸ Los médicos refugiados procedían de Alemania, Austria, Checoslovaquia, Hungría, Polonia, o Italia. Hacia 1938, un tercio de la Sociedad Psicoanalítica Británica era vienesa, aunque muchos volvieron a desplazarse tras la muerte de Freud (Weindling, 2010, pp. 222-223).. La medicina británica pudo absorber un número relativamente alto de refugiados médicos debido a la carencia inicial de profesionales con formación especializada. En el ámbito de la psiquiatría, esta situación posibilitó la integración de los enfoques continentales y estadounidenses, pioneros en aquel momento, entre los profesionales británicos (Weindling, 2010Weindling, Paul (2010), “Alien Psychiatrists: The British Assimilation of Psychiatric Refugees, 1930-1950”. En: Roelcke, Volker; Weindling, Paul; Westwood, Louise (eds.), International Relations in Psychiatry: Britain, Germany, and the United States to World War II, Suffolk, Boydell & Brewer, pp. 218-236.). El resultado fue la reforma de la atención psiquiátrica británica, tanto hospitalaria como ambulatoria.

En general, los psicoanalistas británicos apoyaron a los colegas refugiados. En este aspecto, fueron especialmente relevantes los hospitales Maudsley, Runwell y Crichton Royal (Weindling, 2010, pp. 222-223Weindling, Paul (2010), “Alien Psychiatrists: The British Assimilation of Psychiatric Refugees, 1930-1950”. En: Roelcke, Volker; Weindling, Paul; Westwood, Louise (eds.), International Relations in Psychiatry: Britain, Germany, and the United States to World War II, Suffolk, Boydell & Brewer, pp. 218-236.) y, también, la Clínica Tavistock⁹ La Tavistock Clinic se creó en 1947 para la atención de las personas afectadas psíquicamente por la II Guerra Mundial (Weindling, 2010).. Sin embargo, entre los emigrados había psicoanalistas que no eran médicos y otros que no fueron admitidos en la British Psychoanalytical Society. A ello se sumó la postura de la British Medical Association que intentó impedir el ejercicio profesional a los psicoterapeutas no médicos y controlar el traslado de los médicos refugiados a Londres. En el caso de Balint, la British Medical Association se opuso a su desplazamiento a Londres desde Manchester, donde era psiquiatra consultor honorario del Manchester Northern Hospital. Gracias a la influencia de Ernest Jones (1879-1958), asesor del Ministerio del Interior y a John Rawlings, director médico de la Clínica Tavistock, en 1948, consiguió trasladarse a Londres, a la Clínica Tavistock, donde permaneció hasta su fallecimiento en 1970. Balint fue presidente de la British Psycho-Analytical Society (1968-1970)¹⁰ En el Reino Unido hubo diversos enfoques psicoanalíticos: seguidores de Melanie Klein, de Anna Freud y otros independientes como Donald Winnicott, Michael Balint o Wilfred Bion (Perelberg, 2011). .

LOS ‘GRUPOS BALINT’

Como consultor de la Clínica Tavistock, Balint contribuyó a la aplicación del psicoanálisis a la práctica clínica de la medicina general, a través del estudio de las relaciones médico-paciente. En otoño de 1950, junto a la que después sería su esposa, Enid Flora Eichholz¹¹ Eichholz participó en la organización de los ‘Grupos’ y en el curso de investigación para médicos generales hasta 1965. Sobre Enid Balint véase Spelman, 2013, pp. 68-79., inició un primer seminario para médicos generales inspirado por el trabajo realizado por Eichholz en el Family Discussion Bureau, para la formación de trabajadores sociales (1947). Aunque, como Balint reconocería más tarde, había estado pensando en la formación de médicos de cabecera desde 1926 (Horder, 2001Horder, John (2001), “The First Balint Group”, British Journal of General Practice, 51 (473), pp. 1038-1039.).

Así se iniciaron los llamados ‘Grupos Balint’ que estaban formados por diez o doce médicos y médicas generales ‒el primer ‘Grupo’ incluyó a Dorothy Arning y a Anneliese L Zweig (Horder, 2001Horder, John (2001), “The First Balint Group”, British Journal of General Practice, 51 (473), pp. 1038-1039.)¹² Sobre los ‘Balint Groups’: Horder, 2001; Stewart, 1996, pp. 88-110; Osborne, 1993. ‒. Durante dos o tres años, los ‘Grupos’ mantenían reuniones semanales de dos horas que se abrían con la pregunta de Balint: “¿Quién tiene un caso?”, es decir ¿quién quiere hablar de un paciente que encuentra difícil? No se excluía ningún tipo de problema clínico, ni había que elegir un paciente con trastorno psiquiátrico. Era una especie de debate en un grupo pequeño, algo así como un aprendizaje basado en problemas con un tema central: la relación entre profesionales y pacientes. Los ‘Grupos’ pretendían estudiar las implicaciones psicológicas de la práctica general; formar a médicos generales en ese aspecto y elaborar un método para esa formación (Balint, 1977, p. 20Balint, Michael (1977), El médico, el paciente y la enfermedad, Buenos Aires, Libros Básicos.). La intención era reflexionar sobre las experiencias subjetivas de los y las profesionales ante los enfermos: “Tuvimos que mirarnos a nosotros mismos y a nuestras formas de pensar, sentir y actuar dentro de la consulta, así como aprender a advertir aspectos de nuestros pacientes que hasta ahora no habíamos considerado significativos” (Horder, 2001Horder, John (2001), “The First Balint Group”, British Journal of General Practice, 51 (473), pp. 1038-1039.). Se trataba de identificar las circunstancias vitales o las causas psicológicas que habían originado la enfermedad, para poder abordarlas terapéuticamente desde la relación médico-paciente.

Inicialmente, fueron pocos los que reconocieron el trabajo de Michael y Enid Balint y quienes acudían a los seminarios fueron incluso objeto de sospecha durante años. Por contraste, los ‘Grupos Balint’ tuvieron éxito en los Estados Unidos donde Balint pasó temporadas y fue una figura reconocida, quizá por el desarrollo que allí había adquirido la Medicina Psicosomática¹³ El desarrollo internacional de los ‘Grupos’ en: Salinsky, 2002; Otten, 2018; Johnson y Milberg, 2020.. La aceptación de los ‘Grupos Balint’ en el Reino Unido cambió en 1972 tras la publicación del informe The future general practitioner: learning and teaching, del Royal College of General Practitioners, pero para esa fecha, Balint ya había fallecido.

Balint publicó sus experiencias en los ‘Grupos Balint’ en: The doctor, his patient, and the illness (1957Balint, Michael (1964 [1957]), The doctor, his patient, and the illness, New York, International Universities Press.). Fue su libro más conocido, tuvo diversas reediciones en inglés (1964,1972) y fue traducido a otros idiomas¹⁴ El libro fue publicado en castellano en 1961 y reeditado en 1977 y 1986. Utilizaremos la versión de 1977. y se complementa con otras publicaciones. En el análisis de estas obras descubriremos la influencia de Ferenczi en la genealogía psicoanalítica en el uso técnico de la relación médico-paciente (o terapeuta-paciente).

Bar-Haim (2018)Bar-Haim, Shaul (2018), “‘The Drug Doctor’: Michael Balint and the Revival of General Practice in Postwar Britain”, History workshop journal, 86, pp. 114-132. DOI: https://doi.org/10.1093/hwj/dby017 sitúa el movimiento de los ‘Grupos Balint’ en el ‘giro psicosocial’ del Reino Unido de entreguerras y de la posguerra; también, en la renovación de la profesión médica que se produjo tras la Segunda Guerra Mundial y en la introducción del National Health Service. Cincuenta años después, muchas de las ideas y métodos propuestos por Balint están introducidas en la enseñanza y práctica médicas, sobre todo en el ámbito de la Medicina Primaria del Reino Unido¹⁵ Según Hayward (2014, pp. 91-115), en las últimas dos décadas se ha reconocido la influencia de figuras como Collings, Balint y Taylor en la medicina británica contemporánea..

PAUL FREELING Y KEVIN BROWNE

Paul Freeling y Kevin Browne fueron médicos generales que trabajaron en Londres (Southall y Hillingdon, respectivamente)¹⁶ Freeling fue uno de los seis médicos destacados en The Future General Practitioner (1972); en 1976, se incorporó a St George’s University of London (Howie, 2002, 1040).. Tras coincidir en un ‘Grupo Balint’ publicaron conjuntamente diversos artículos y el libro The Doctor-Patient Relationship (1967/1976) que les dio reconocimiento internacional¹⁷ Una entusiástica reseña del libro en Annals of Internal Medicine: “I cannot remember the last medical book I raved about, most of them being dry as dust. Here is a simply marvelous exception, a book so full of wisdom about doctoring, of understanding of the doctor-patient relationship, of knowledge of the realities of primary care that it ought to be a best seller, read by every practicing physician” (Steiger, 1967, p. 1116).. Ambos profesionales destacaron por impulsar la formación continuada de los médicos generales y por su contribución a la definición de la figura del general practioner en los inicios del NHS.

A través de relatos médicos publicados por Balint, Browne y Freeling veremos cómo estos autores analizaban el abordaje a los pacientes. Las narraciones les permitía observar cómo habla el paciente, cómo piensa y cómo se comporta en la consulta. También, lo que parece causar dolor al paciente, en su relación con el profesional (Balint, 1977, p. 24Balint, Michael (1977), El médico, el paciente y la enfermedad, Buenos Aires, Libros Básicos.). El análisis de las narraciones fue un instrumento para ampliar la capacidad de escucha y entendimiento por parte del médico y una forma terapéutica, siguiendo un modelo psicoanalítico de supervisión.

LAS EMOCIONES DEL ENCUENTRO ENTRE EL MÉDICO Y EL PACIENTE

LAS EMOCIONES DEL MÉDICO

En la década de 1960, autores como Balint, Browne y Freeling, entre otros, publicaron estudios en los que, en lugar de proponer las cualidades y virtudes que debía reunir el médico ‒cuestión común en la literatura médica a lo largo del tiempo‒, analizaban los tipos de emociones propias del encuentro médico y se refirieron a los sentimientos (positivos y negativos) de los y las profesionales y a su influencia en la relación con sus pacientes (León-Sanz, 2013, pp. 109-111León-Sanz, Pilar (2013), “El carácter terapéutico de la relación médico-paciente”. En: Flamarique, Lourdes; d’Oliveira-Martins, Madalena (eds.), Emociones y estilos de vida: radiografía de nuestro tiempo, Madrid, Biblioteca Nueva, pp. 101-130.).

Browne y Freeling se refirieron especialmente a la simpatía, una emoción que, en su opinión, surge espontáneamente en el encuentro médico. Ambos autores aseguraban que el estudio de la simpatía resulta esencial porque “la simpatía debe ser considerada como un tratamiento por derecho propio” ¿Está la persona que padece sintiendo mi simpatía y que estoy realmente de su lado?²⁰ Browne y Freeling, 1976, pp. 4 y 20. Agradezco al revisor del artículo que haya comentado la conexión directa de este punto y la obra de Ferenczi (1997 [1932]). En opinión de Balint (1977, p. 58)Balint, Michael (1977), El médico, el paciente y la enfermedad, Buenos Aires, Libros Básicos., la simpatía permite aflorar el trasfondo de los pacientes.

Browne y Freeling (1976, pp. 20, 23)Browne, Kevin; Freeling, Paul (1976), The doctor-patient relationship, 2ª ed., New York, distributed by Longman. también destacaron la empatía, considerada en la literatura médica del momento como el rasgo mejor valorado por los pacientes en la relación médica (León-Sanz, 2017León-Sanz, Pilar (2017), “Empathy in patient care: making a concept (1940-1959)”. Medic 25 (I), pp. 25-31.). La empatía condicionó la aproximación del médico a la paciente con vértigo. Además, “reclamar la aplicación de principios científicos ‒afirmaban Browne y Freeling‒ no debe oscurecer la necesidad esencial de simpatía y empatía por parte del médico. Aunque la integración de lógica y emoción es más difícil de conseguir que muchas de las rutinas mecánicas del procedimiento hospitalario” (Browne y Freeling, 1976, p. 69Browne, Kevin; Freeling, Paul (1976), The doctor-patient relationship, 2ª ed., New York, distributed by Longman. ). Como señala Dorothy Owens (1999, p. 39)Owens, Dorothy M. (1999), Hospitality to strangers: empathy in the physician-patient relationship, Atlanta, Scholars Press., generar confianza mediante empatía es un eco del marco psicoanalítico trasladado a la interrelación entre el profesional y el paciente. Browne y Freeling insistieron en la dificultad de conseguir la empatía pues profesionales y pacientes no siempre están de acuerdo en lo que debería consistir la atención médica y, cuando aparecen dificultades, como es el caso del Sr. K que “exigía que se le prestara mucha atención”, aseguran que “un sentimiento común en el médico respecto al paciente puede ser la ira o la cólera” (Browne y Freeling, 1976, p. 15Browne, Kevin; Freeling, Paul (1976), The doctor-patient relationship, 2ª ed., New York, distributed by Longman. ).

De ahí que la literatura psicosomática, a ambos lados del Atlántico, señalara la importancia del control de la ansiedad por parte del profesional (Browne y Freeling, 1976, p. 19Browne, Kevin; Freeling, Paul (1976), The doctor-patient relationship, 2ª ed., New York, distributed by Longman. )²¹ Insisten en la cuestión Blum (1960) y O’Neill (1955).. Los médicos pueden sentirse irritados, frustrados, inútiles e impotentes. Otras veces, la relación produce sentimientos encontrados en el profesional que se siente feliz, inteligente e importante, pero también, ansioso o deprimido²² Browne y Freeling, 1965, p. 805; 1976, pp. 17-19. En el ámbito norteamericano, Amasa Ford (1967, pp. 27, 112) enumera listas de factores de satisfacción -o insatisfacción- del médico en su relación con el paciente. Desmond Francis O’Neill (1955, p. 8) describió emociones negativas y se refiere a la impaciencia y a la ocasional frustración del médico. . Estos autores recomiendan reconocer y manifestar los propios sentimientos, puesto que el médico no puede sustraerse de llevar a la consulta sus problemas y el estado emocional del momento, consciente o inadvertidamente, puede condicionar la atención del enfermo²³ Browne y Freeling, 1976, pp. 67, 129; otros autores en León-Sanz, 2013..

LA PARTICIPACIÓN DE LOS PACIENTES EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE A TRAVÉS DE LA COMUNICACIÓN

Otra consecuencia de la aplicación del psicoanálisis a la medicina fue destacar el carácter comunicativo del encuentro médico-paciente y, por ende, la condición personal de ambos, médico y enfermo. En el caso de Balint, manifiesta su planteamiento psicoanalista relacional²⁴ Este paradigma, expresado en Balint (1949, pp. 209-222), conecta con el polémico texto de Ferenczi (1984 [1932]), quien explica que en el paciente adulto hay un niño desconfiado que querría recuperar la posibilidad de disfrutar sin ansiedad, lo cual influyó en la teoría de la “falta (o falla) básica” de Balint. Genovés (2019); Daurella (2017). Balint utiliza de forma repetida la expresión “confusión de lenguas”, por ejemplo, en Balint, 1977, p. 53: “la falta de comprensión determinó el principio de una controversia que motivó cierta confusión de lenguas y provocó un considerable sufrimiento a todos los interesados”; también en la p. 85; etc..

Browne y Freeling aseguraban que “toda consulta entre paciente y médico implica una comunicación por parte del paciente y un intento de comprensión y diagnóstico por parte del médico” (Browne y Freeling, 1964, p. 426Browne, Kevin; Freeling, Paul (1964), “The special function of the General Practitioner”, The Lancet 22, pp. 425-427. DOI: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(64)92806-5 ). En esa comunicación, Browne y Freeling distinguen tres pasos: el primero no necesita palabras para expresarse: “la visualización de una úlcera puede ser mucho más elocuente que una descripción de lo que hay debajo de los vendajes”. Esta fase transmite al médico información acerca de ‘hechos’. Los otros dos pasos implican “la aparición de sentimientos en el médico” y “la iniciación de acciones” (Browne y Freeling, 1964, p. 426Browne, Kevin; Freeling, Paul (1964), “The special function of the General Practitioner”, The Lancet 22, pp. 425-427. DOI: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(64)92806-5 ).

Veámoslo en el siguiente relato:

En el caso, de nuevo, se atribuye el padecimiento de la paciente a una causa psicológica, pero merece la pena destacar la valoración que los autores hacen sobre la autopercepción de la paciente, porque implica considerar a los pacientes como sujetos de conocimiento en la relación: “Es obvio que para que haya resultados deseables o positivos en el acto médico, el profesional ha de tener alguna idea de cómo la paciente ve su situación y sus acciones”, ya que ‒repiten con insistencia‒ “no son las intenciones del médico por sí mismas, sino cómo padece y cómo se ve a sí mismo/a, lo que más afectará al resultado” del encuentro médico (Browne y Freeling, 1976, pp. 85 y 88Browne, Kevin; Freeling, Paul (1976), The doctor-patient relationship, 2ª ed., New York, distributed by Longman. ). Algo parecido sugería Balint en el caso del Sr. K.

La visión subjetiva y la autopercepción de quien padece sería complementaria a la información objetiva obtenida por el profesional, por lo que es importante que la paciente llegue a tener una buena autocomprensión de su propia situación, para lo cual, la paciente ‘necesita’ la ayuda del médico. Y, aun así, como en los casos expuestos, a veces, no se consigue que quien padece entienda cabalmente su situación.

La interpretación médica de las autopercepciones de los pacientes sería una habilidad que se adquiriere con la práctica (Browne y Freeling, 1964, p. 426Browne, Kevin; Freeling, Paul (1964), “The special function of the General Practitioner”, The Lancet 22, pp. 425-427. DOI: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(64)92806-5 ). Como sugería Balint, el profesional se ha de esforzar por aprender de sus errores técnicos y equivocaciones, “es decir, nuestra técnica individual está cambiando continuamente a medida que acumulamos experiencia” (Balint, 1949, pp. 209-222Balint, Michael (1949), “Changing Therapeutical Aims and Techniques in Psycho-analysis”. En: Primary Love and Psychoanalytic Technique, London, Tavistock.). La comprensión que el médico tiene de su paciente dependerá de la suma de experiencias y cuando la relación es larga, la comprensión será más completa y permitirá incidir en los aspectos sociales, familiares, laborales y del entorno.

Freeling y Browne critican que los médicos generales “empleen con demasiada frecuencia una técnica de investigación interrogativa, que no da oportunidad a los pacientes para que revelen su percepción de cuáles son la causa y el efecto de su situación” (como en el caso de la Sra. NA). En el mejor de los casos, esos profesionales limitan la eficacia de un tratamiento, aparentemente apropiado. En el peor, puede llevar a la paciente a construir secuencias imaginadas de la causa y del efecto que solo sirven para reforzar un comportamiento neurótico (Browne y Freeling, 1976, pp. 84-85Browne, Kevin; Freeling, Paul (1976), The doctor-patient relationship, 2ª ed., New York, distributed by Longman. )²⁵ Según Dunbar, cuando el médico no distingue lo fisiológico de lo psicológico se produce una “inmunización emocional” en el paciente (Dunbar, 1954, p. 691)..

Balint advierte que, en la entrevista con el enfermo, las preguntas del médico han de estar bien pensadas porque si no, “rara vez se obtienen respuestas de ayuda”. Es importante escuchar atentamente sin reaccionar ante la forma de ‘expresarse’ del paciente (Balint, 1977, p. 158Balint, Michael (1977), El médico, el paciente y la enfermedad, Buenos Aires, Libros Básicos.)²⁶ Apoya esta idea lo expresado en la p. 151: “no basta formular preguntas al paciente, aunque se haga con la mayor simpatía posible”.. Como recuerda Horder de su experiencia en el ‘Grupo’, “aprendí el valor práctico de la entrevista larga (…) Aprendí a reconocer mis propias reacciones emocionales, también ante pacientes agresivos o halagadores, y a aceptarlas como parte importante del caso a tratar” (Horder, 2001, p. 1039Horder, John (2001), “The First Balint Group”, British Journal of General Practice, 51 (473), pp. 1038-1039.).

Ante un paciente de diagnóstico difícil, como el señor K o la paciente con prurito, Browne y Freeling recomiendan que el médico se pregunte: “¿Qué sentimientos despierta el/la paciente en mí? ¿Cómo estoy reaccionando? ¿Qué ideas preconcebidas tengo acerca de las quejas del paciente? ¿Hay algo en lo que el paciente ha dicho o en cómo se ha comportado que no es coherente con los síntomas que presenta?” (Browne y Freeling, 1976, pp. 38, 90Browne, Kevin; Freeling, Paul (1976), The doctor-patient relationship, 2ª ed., New York, distributed by Longman. ). Estos autores atribuyen a Freud la expresión “cada acción un significado” que pone en valor lo comunicado por los pacientes: es relevante lo que el paciente dice y también los matices con que lo expresa. Nada es accidental, sea formulado de forma involuntaria o inconsciente (Browne y Freeling, 1976, p. 31Browne, Kevin; Freeling, Paul (1976), The doctor-patient relationship, 2ª ed., New York, distributed by Longman. ). En este sentido, la ‘relación de objeto’ de Balint incluye “la comunicación no verbal que da lugar al sentimiento y a la percepción de la atmósfera” del encuentro (Daurella, 2017, p. 13Daurella, Neri (2017), “Falla básica y relación terapéutica: la aportación de Michael Balint a la concepción relacional del psicoanálisis”, Temas de psicoanálisis 13, pp. 1-25.).

Puede ser que, como en el caso de la paciente con prurito, la enferma “esté más preocupada por ganar nuestra simpatía que por transmitirnos su situación”; en otras ocasiones, no advertimos que las expectativas y puntos de vista de profesionales y enfermos, difieren. También se dan situaciones en que los pacientes exageran para ser atendidos de una manera excepcional y “las cascadas de sangre que se derraman sobre el teléfono se reducen a un mero goteo una vez conseguida la visita del médico fuera de horario” (Browne y Freeling, 1964, p. 426Browne, Kevin; Freeling, Paul (1964), “The special function of the General Practitioner”, The Lancet 22, pp. 425-427. DOI: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(64)92806-5 ). Por eso es bueno indagar sobre lo que el paciente espera obtener, lo cual sirve para conocer sus fantasías sobre su relación con el médico (Browne y Freeling, 1965, p. 804Browne, Kevin; Freeling, Paul (1965), “A basic misunderstanding”, The Lancet, pp. 803-805. DOI: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(65)92973-9 ).

En resumen, a través de la comunicación establecida en la relación médico-paciente hay un mutuo reconocimiento y, hasta cierto punto, una mutua revelación. Ese proceso de revelación facilita el diagnóstico y el enfoque terapéutico que filtra lo científico-racional, a través de los afectos y de las emociones propias del encuentro interpersonal.

UNA CUESTIÓN DE CONFIANZA

Desde el origen de la medicina racional, tanto la teoría como la práctica médica han advertido que la confianza es fundamental en el encuentro médico-paciente. La confianza hace posible la relación en sí y permite establecer un ‘vínculo’ que se alarga en el tiempo, a través de las experiencias de los diversos encuentros médico-paciente (Baier, 1986, p. 233Baier, Annette (1986), “Trust and Antitrust”, Ethics 96 (2), pp. 231-260. DOI: https://doi.org/10.1086/292745. [Reimpreso, 1995: Moral Prejudices: Essays on Ethics, Cambridge, Mass., Harvard University, pp. 95-129]. ). La confianza es tanto más necesaria cuando esa relación interpersonal está marcada, como es el caso de la medicina contemporánea, por la asimetría y el desequilibrio entre quien padece, por una parte, y el incremento de los conocimientos científico-técnicos, por parte del profesional. Cuanto más se reduzca la asimetría entre los profesionales y los pacientes, mayores serán las probabilidades de conseguir un buen efecto terapéutico (Balint, 1968).

En opinión de Balint, el médico se equivocó al buscar una explicación orgánica que no podía encontrar. “El paciente ha acudido a consultar a un viejo amigo, a un hombre de confianza, al médico de familia” y este le deriva al hospital donde intentaron convencerle de que “no estaba enfermo”. Cuando vuelve a la consulta, “la actitud [previa] confiada y amistosa había sufrido un grave quebranto y el paciente modelo se había convertido en un hombre desilusionado, suspicaz y desconfiado”. Todo marchó bien hasta que el Sr. U sospechó que los médicos iban a rechazar sus “proposiciones” y sintió que los profesionales no estaban de su lado, se habían vuelto contra él… Discutió con el médico a pesar de que necesitaba desesperadamente ayuda (Balint, 1977, p. 46Balint, Michael (1977), El médico, el paciente y la enfermedad, Buenos Aires, Libros Básicos.).

Es frecuente que los pacientes busquen “un nombre para la enfermedad”, muchos desean un diagnóstico y solo en segundo lugar quieren aliviar los síntomas. La atención, al Sr. U, por lo demás solícita, es causa de irritación, amargura y desengaño. Balint considera que “un efecto secundario indeseable de la droga llamada ‘médico’” (Balint, 1977, p. 47Balint, Michael (1977), El médico, el paciente y la enfermedad, Buenos Aires, Libros Básicos.). En estos casos, el médico no puede decir al paciente: “no se preocupe”; tampoco puede asegurarle que, como profesional, puede aliviarle porque eso no es una respuesta honesta. La expresión “todo marcha bien” produce el resultado inverso: el Sr. U necesitaba un diagnóstico y sin él, se sintió rechazado. Como veíamos en el apartado anterior, la creciente ansiedad y desesperación del paciente lleva, a su vez, a la frustración y a la sensación de culpa del profesional porque ni sus cuidados ni la realización de más exploraciones resuelven la ‘enfermedad’ del paciente. Un caso así requiere reforzar la confianza del médico en sí mismo (Balint, 1977, p. 97Balint, Michael (1977), El médico, el paciente y la enfermedad, Buenos Aires, Libros Básicos.).

Balint destaca el contraste entre los casos del Sr. U y del Sr. K. Inicialmente, son situaciones similares, ya que los dos pacientes son remitidos a sucesivos especialistas que no logran un diagnóstico ‘médico’. En ambos, se intentó referir al paciente a la consulta del psiquiatra. Pero en el caso del Sr. K no hay polémica ni conflicto y el paciente valora la paciencia y esfuerzo del médico y siguió acudiendo a la consulta con confianza.

Según Horder, Balint “nos animó a asumir una mayor responsabilidad clínica. Nos hizo ver la inutilidad o los peligros de referir a especialistas. Hacerlo podía relevar temporalmente al médico de cabecera de su responsabilidad, solo para devolverle más tarde a un paciente más complicado, y sin resolver” (Horder, 2001, p. 1039Horder, John (2001), “The First Balint Group”, British Journal of General Practice, 51 (473), pp. 1038-1039.). Era lo que en la terminología del ‘Grupo’ se describía como ‘la dilución de la responsabilidad’ y ‘la colusión del anonimato’²⁷ Cuestiones tratadas en Balint, 1977, pp. 124-127., dos de las expresiones de Balint más memorables, junto con su sentencia más frecuente: “Si haces preguntas, siempre obtendrás respuestas, pero casi nada más” (Horder, 2001, p. 1039Horder, John (2001), “The First Balint Group”, British Journal of General Practice, 51 (473), pp. 1038-1039.)²⁸ La expresión aparece por ejemplo en Balint, 1977, p. 158.. Por lo que Balint insistía en que el médico, además de reconocer las necesidades del paciente y tal vez resolverlas, “también ha de comprender esas necesidades y ser capaz de comunicar su comprensión al paciente” (Balint, 1949, pp. 209-222Balint, Michael (1949), “Changing Therapeutical Aims and Techniques in Psycho-analysis”. En: Primary Love and Psychoanalytic Technique, London, Tavistock.; Daurella, 2017, p. 21Daurella, Neri (2017), “Falla básica y relación terapéutica: la aportación de Michael Balint a la concepción relacional del psicoanálisis”, Temas de psicoanálisis 13, pp. 1-25.). Podría decirse que la confianza establecida entre el paciente y el profesional sirve como un mecanismo regulador de la relación (Lupton, 1996, p. XIIILupton, Deborah (1996), “Your life in their hands: trust in the medical encounter”. En: James, Veronica; Gabe, Jonathan, Health and the sociology of emotions, Oxford, UK, Cambridge, MA, Blackwell Publishers, pp. 155-172.).

CONFIANZA VS. INCERTIDUMBRE

El resultado del encuentro médico-paciente es impredecible. La incertidumbre se reconoce por la diversidad de efectos de esa relación y porque no se sabe cuándo van a aparecer las consecuencias negativas. Para Balint, la incertidumbre de la relación médico-paciente depende de la personalidad del o la profesional, de su actitud y de su comportamiento frente al enfermo. Por eso, del mismo modo que el cirujano revisa los bisturís, el profesional debe prestar atención a si mismo para poder asegurar su eficacia. El médico “está obligado a manejar su propia persona con confianza y soltura en las situaciones difíciles” (Balint, 1977, p. 351Balint, Michael (1977), El médico, el paciente y la enfermedad, Buenos Aires, Libros Básicos.). Cuando los médicos atienden a sus pacientes durante períodos prolongados pueden surgir oportunidades para una comunicación más personal. Es el momento para que el médico pueda ‘influir’ en el paciente (Browne y Freeling, 1976, p. 84Browne, Kevin; Freeling, Paul (1976), The doctor-patient relationship, 2ª ed., New York, distributed by Longman. ).

Un encuentro médico, sea cual sea el motivo de la consulta y sea cual sea la actitud del médico, “siempre tendrá efectos que modifiquen los sentimientos, actitudes y conductas posteriores del paciente” (Browne y Freeling, 1976, p. 88Browne, Kevin; Freeling, Paul (1976), The doctor-patient relationship, 2ª ed., New York, distributed by Longman. ). Esta influencia ocurre, aunque el médico permanezca pasivo o en silencio y con independencia del perfil que adopte (más ‘científico’ o más ‘pastoralista’) y va más allá de la propia paciente (Browne y Freeling, 1976, p. 85Browne, Kevin; Freeling, Paul (1976), The doctor-patient relationship, 2ª ed., New York, distributed by Longman. ).

Años más tarde, Deborah Lupton, en un estudio cualitativo sobre las emociones en el encuentro médico ‒analizó grabaciones de 45 minutos hechas a pacientes‒ mostró que “las relaciones de confianza en la relación médico-paciente se caracterizan por la ambivalencia, la incertidumbre, la ansiedad y la sensación de riesgo porque esta relación implica un alto nivel de vulnerabilidad y dependencia” (Lupton, 1996, p. 167Lupton, Deborah (1996), “Your life in their hands: trust in the medical encounter”. En: James, Veronica; Gabe, Jonathan, Health and the sociology of emotions, Oxford, UK, Cambridge, MA, Blackwell Publishers, pp. 155-172.), confirmando así las teorías expuestas tres decenios antes, aquí analizadas.

ALGUNAS CONSECUENCIAS DEL CARÁCTER TERAPÉUTICO DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

De las experiencias analizadas se deduce que el movimiento Balint y, en ese marco, la obra de Browne y Freeling pusieron de relieve la importancia de las emociones en los profesionales y en la autopercepción de los pacientes. El análisis de estos autores se sumó a otros que también promovían la comprensión y la integración de lo psicológico y el entorno social en la definición de la enfermedad y en la práctica de la medicina²⁹ Sobre los programas que propusieron la integración de lo biológico, lo psíquico y lo social en la atención del enfermo: León-Sanz 2013, 126; Hayward, 2012.. Este trabajo muestra el interés de estudiar las diferentes ‒y, a veces, complementarias‒ líneas de estudio del encuentro médico que se dieron en esa época en diversos lugares³⁰ Aparte de las corrientes comentadas en la nota 6, en el ámbito del psicoanálisis, la teoría de Balint se relaciona con la de Winnicott y sus continuadores (como Masud Khan), en el ámbito inglés; con las propuestas del noruego Killigmo, que distingue entre “déficit psíquico y conflicto intrapsíquico”, con las del británico Peter Fonagy, o con las explicaciones relacionales e intersubjetivas de norteamericanos como Mitchell, Benjamin, Stolorow, Atwood, Orange, Brandchaft, etc. Agradezco a uno de los revisores los comentarios al respecto..

Los médicos estudiados destacaron la relación médico-paciente en el ámbito de la medicina general, de ahí el interés de concluir con dos cuestiones: en primer lugar, cómo afectan al médico general las propuestas de Balint, Browne y Freeling; en segundo lugar, hasta qué punto las propuestas comportaban una visión ‘pastoralista’ del encuentro médico-paciente.